Разрыв печени при аварии последствия

Разрыв печени при аварии последствия

Переезд склада в Европу.
Реализуем препараты от гепатита С в России по закупочной цене - ликвидация склада
Перейти на сайт

Среди основных причинных факторов закрытых повреждений печени выделяют следующие.

Удар. Это может быть как прямой удар чем-либо в живот или грудь в область печени, так и удар животом о плотный тупой предмет.

Сдавление. Чрезмерная деформация печени вследствие сильного сдавления груди и живота сопровождается повреждениями тканей органа, чаще на диафрагмальной поверхности. Примером такого механизма травмы может служить наезд колесом автомобиля на лежащего человека. Описаны редкие наблюдения разрывов печени от сдавления при резком напряжении брюшного пресса в момент поднятия тяжести, при натуживании в родах, а также разрывы у новорожденных в процессе прохождения плода через узкий родовой канал.

Противоудар. Этим термином, в отличие от удара по печени, обозначают механизм повреждений, характеризующийся ударом самой печени об ограждающие ее более плотные структуры — позвоночник, ребра, напряженную диафрагму и брюшную стенку. Фактор противоудара наиболее ярко проявляется в тех ситуациях, когда тело человека обладает значительной скоростью движения (в автомобиле, на мотоцикле, в падении с высоты и пр.) При внезапном гашении этой скорости массивный орган, наделенный соответствующей кинетической энергией, продолжает движение внутри брюшной полости, что приводит к расплющиванию и обширным разрывам, размозжению печеночной паренхимы, отрыву печени от связок.

Во многих случаях механизм тупой травмы весьма сложен и сочетает воздействие различных повреждающих факторов, например, удара и противоудара при падении с высоты, или удара, сдавления и противоудара у прижатого к рулевому колесу водителя потерпевшего аварию автомобиля и т. п. Иногда закрытые повреждения печени могут быть причинены костными отломками ребер, грудины. Описаны ятрогенные тупые травмы печени из-за чрезмерно энергичного закрытого массажа сердца.

Определенные физиологические и патологические состояния, сопровождаемые увеличением кровенаполнения, размеров и напряженности печени снижают ее резистентность к тупой травме. Тому же способствуют различные заболевания печени очагового характера — доброкачественные и злокачественные опухоли, паразитарные и непаразитарные кисты, амебные и гнойные абсцессы и др.

Порой при разрывах патологически измененной печени могут отсутствовать явные анамнестические указания на травму. Такие повреждения называют спонтанными разрывами и рассматривают как осложнения соответствующих болезней печени. Однако четкую границу между травматическими и спонтанными разрывами печени обозначить сложно. В большинстве случаев пусковым моментом спонтанных разрывов является все же какое-то механическое воздействие на печень, сила которого по обычным меркам здорового человека представляется неопасной.

Повреждения печени в результате тупой травмы чаще всего имеют вид разрывов и трещин. Разрывы могут быть различными по глубине и протяженности и выглядят как зияющие раны с неровными краями. Трещины представляют собой щелевидные дефекты тканей с сомкнутыми краями. Принципиальной разницы между разрывами и трещинами нет. Внешние различия объясняются глубиной проникновения в ткань печени, которая у трещин невелика и, как правило, не превышает 2—3 см.

Разрывы печеночной ткани чаще всего происходят по ходу портальных щелей, т. е. между разветвлениями крупных портальных триад, окруженных периваскулярной фиброзной оболочкой и являющихся наиболее плотными участками в печени. Поэтому крупные афферентные сосуды при разрывах повреждаются относительно редко, обычно страдают их ветви четвертого (субсегментарные) и более мелкого порядка деления. Печеночные вены такой защиты не имеют и более уязвимы при тупой травме.

Трещины и разрывы во многих наблюдениях оказываются множественными. Изредка хирургам приходится иметь дело с крайне тяжелыми травматическими разрушениями — размозжением печени, при котором обширные участки органа полностью утрачивают свою структуру и превращаются в бесформенную массу из мелких кусочков паренхимы с обрывками капсулы, а также с расчленением печени на отдельные фрагменты.

Тупые повреждения тканей печени могут происходить без нарушения целости покрывающих ее капсулы и брюшины. В таких случаях при поверхностных дефектах паренхимы возникают субкапсулярные гематомы, а при разрывах в толще органа — так называемые центральные гематомы. Подкапсульные гематомы имеют темную багрово-синюшную окраску и отчетливые контуры, выбухают над поверхностью печени. Центральные разрывы печени представляют собой полости неправильной формы, поначалу щелевидные, заполненные кровью с желчью. Внешне они себя не проявляют, а интраоперационная пальпация органа недостаточно информативна. Иногда центральные гематомы сочетаются с субкап-сулярными, и полости их сообщаются через щелевидные дефекты паренхимы. Размеры подкапсульных и центральных гематом зависят не только от обширности паренхиматозных разрушений, но и от характера сосудистых повреждений. Гематомы склонны увеличиваться в объеме в первые дни после травмы, особенно при разрыве артериальных сосудов.

Субкапсулярные гематомы могут достигать больших размеров, захватывая площадь нескольких сегментов, распространяться с диафрагмальной поверхности печени на висцеральную или наоборот. Поверхностные тематомы разрастаются за счет отслойки капсулы по периферии, что усугубляет нарушения ее трофики. В итоге истонченный или некротизированный участок капсулы через некоторое время разрывается, содержимое гематомы опорожняется в брюшную полость. При этом обычно возобновляется кровотечение из поврежденных сосудов. Таким образом происходит двухфазный (двухмоментный) разрыв органа, подобный таковому при травмах селезенки. Чем крупнее подкапсульная гематома, тем больше вероятность и опасность второй фазы разрыва. Реальная угроза двухмоментного разрыва печени возникает при отслойке капсулы на протяжении 8—10 см и более. Гематомы меньших размеров со временем прорастают соединительной тканью с образованием небольшого втянутого рубца на поверхности печени.

Центральные разрывы печени чаще происходят в правой ее половине. В полости нарастающей внутриорганной гематомы может скопиться более литра крови со сгустками и желчью. Но такие наблюдения редки, обычно объем центральных гематом на порядок меньше. В зоне центральных разрывов печени, а порой и на некотором удалении от них возникают очаги некроза паренхимы вследствие повреждения питающих сосудов и сдавления тканей напряженной гематомой. Небольшие гематомы имеют стертую симптоматику и зачастую не распознаются, либо диагностируются со значительным опозданием, когда возникают различные осложнения центральных разрывов — нагноение гематом или сформировавшихся на их месте посттравматических кист, гемобилия, артериовенозные фистулы и прочие.

Следует заметить, что еще в 70-е годы XX века наблюдения субкапсу-лярных и, особенно, центральных гематом печени были редкими. С внедрением более совершенных методов лучевой и инструментальной диагностики такие повреждения стали обнаруживать значительно чаще. Так, по данным А.И.Мариева и А.К.Ревского (1993) центральные разрывы имели место в 4,4%, а субкапсулярные гематомы в 7,1 % случаев закрытых повреждений печени среди 233 пострадавших.

На сегодняшний день единой, общепринятой классификации травм печени нет. Систематизация повреждений лишь по механизму травмы и внешнему виду тканевых разрушений не позволяет точно оценить прогноз, стандартизировать лечебную тактику, затрудняет сопоставление результатов лечения. Классификация непременно должна учитывать характер повреждения внутрипеченочных сосудов и желчных протоков, который в основном и определяет выбор метода операции.

В настоящее время российскими хирургами часто используется классификация, предложенная B.C. Шапкиным иДА Гриненко (1977):



Источник: www.zabolevanija-pecheni.ru


Добавить комментарий