Хронический гепатит б с дельта агентом

Хронический гепатит б с дельта агентом

(в соответствии с рекомендациями M.M. Jonas et al., 2010).

Цели лечения:

· подавление вирусной репликации до неопределяемого уровня

· для HBeAg-положительных пациентов — достижение стабильной сероконверсии HBeAg

· нормализация АЛТ

· уменьшение воспаления печени

· обратное развитие фиброза.

· HBsAg – сероконверсия (происходит у небольшого числа пациентов) для снижения риска гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК).

При отборе пациентов ХГВ на противовирусную терапию необходимо учитывать:

· уровень АЛТ (у детей рекомендуется рассматривать уровень АЛТ как повышенный, если он выше лабораторных нормативов — >40 МЕ/л),

· уровень HBV ДНК,

· показатели гистологического исследования печеночного биоптата,

· приверженность пациента к терапии – несоблюдение пациентом режима приема аналогов нуклеот(з)идов может привести к развитию вторичной резистентности к терапии,

· наличие особых обстоятельств, требующих лечения:

§ быстрое ухудшение синтетической функции печени

§ цирроз печени (компенсированный или декомпенсированный)

§ гломерулонефрит, ассоциированный с HBV – инфекцией

§ предупреждение или лечение рецидивирующих инфекций ВГВ после пересадки печени

§ получение печеночного трансплантата от анти-HBc положительных доноров

§ необходимость иммуносупрессии и химиотерапии

§ наличие сопутствующих инфекций (ВГВ/ВИЧ, HBV/HCV, HBV/HDV)

§ дети с семейным анамнезом по ГЦК

В США для лечения детей с ХГВ разрешены четыре препарата: ламивудин (для детей с 3 лет), адефовир (для подростков 12 лет и старше), энтекавир (для пациентов 16 лет и старше), ИФН-альфа разрешен для детей старше 1 года.

В России зарегистрированы только интерфероны и ламивудин.

ИФН-альфа является препаратом выбора для детей с ХГВ, эффективность лечения составляет 20-50%. ПЕГ ИФН одобрен для лечения детей в некоторых странах. Стандартный курс лечения ИФН-альфа составляет 5 млн ЕД/м2 в течение 6 месяцев (введение трижды в неделю). HBeAg- сероконверсия может произойти во время лечения или в течение 1 года после окончания терапии, следовательно оценивать эффективность лечения нужно в течение 6-12 месяцев после окончания курса ИФН.

Аналоги нуклеот(з)идов не рекомендуются в качестве первой линии терапии ХГВ в связи с высоким риском резистентности (для ламивудина). Ламивудин предназначен для лечения ХГВ старше 3 лет, вирусологический ответ после 1 года терапии отмечается в среднем у 23-35% детей, после после 2-3 лет – у 54% больных. Резистентность к препарату регистрируется у 64% детей, получавших ламивудин более 3 лет. Базовый курс применения ламивудина – 52 недели. Переносимость препарата хорошая. Терапию ламивудином следует прекратить при неполном вирусологическом ответе в течение 24 недель терапии.

Предикторы успешного лечения ламивудином:

· высокий уровень АЛТ

· низкий уровень ДНК HBV до начала терапии

· старший возраст в момент начала терапии

Первичная неэффективность лечения оценивается как снижение вирусной нагрузки менее чем на 1 log10 после 3 месяцев терапии.

У пациентов, у которых вирусологический ответ был достигнут, возможна вторичная неэффективность лечения (вирусологический прорыв), что характеризуется увеличением уровня HBV ДНК более чем на 1 log10 во время терапии. Это происходит из-за особенностей генотипа вируса или появления вирусных мутаций. Вирусологический прорыв может сопровождаться повышением уровня АЛТ.

Таблица 8. Алгоритм отбора детей и подростков с ХГВ на противовирусную терапию

 

Ребенок с ХГВ старше 1 года, наличие HBsAg больше 6 месяцев)
АЛТ, АСТ норма
HBeAg + ДНК HBV ≥20000 ЕД/мл (105 копий/мл)
HBeAg – ДНК HBV ≤2000 ЕД/мл (104 копий/мл)
Эффект лечения не установлен, риск лекарственной резистентности при лечении аналогами нуклеот(з)идов. Продолжить наблюдение
Лечение не показано. Продолжить наблюдение
АЛТ выше 1,5 норм (более 60 ЕД/л)
HBeAg + ДНК HBV ≥2000 ЕД/мл (104 копий/мл)
HBeAg – ДНК HBV ≤2000 ЕД/мл (104 копий/мл)
Исключить другие болезни печени. Провести биопсию печени.
Минимальное – умереное воспаление. Наличие фиброза.
Умеренное – тяжелое воспаление. Наличие фиброза
Эффект лечения не установлен. Лечение возможно
Лечение показано

 

Таблица 9. Алгоритм ведения больного хроническим гепатитом В на противовирусной терапии.

 

Принято решение о необходимости терапии ребенка с ХГВ
Терапия 1 линии: ИФН альфа-2а / альфа-2b 5 млн ЕД /м2 п/к, в/м 3 р/нед.
Терапия 2 линии: Ламивудин 3 мг/кг /сут
Терапия 1 линии: Ламивудин 3 мг/кг /сут
Терапия 2 линии: ИФН альфа-2а / альфа-2b 5 млн ЕД /м2 п/к, в/м 3 р/нед.
ДНК HВV на 12 неделе:
ДНК HВV на 12 неделе:
ДНК HВV на 12 неделе:
ДНК HВV на 12 неделе:
ДНК HВV на 24 неделе:  
Полноценный ответ
Частичный ответ
Недостаточный ответ
Продолжить терапию до 48 нед. HBeAg + пациентам в начале лечения; отменить препараты пациентам HBeAg – пациентам в начале лечения. Контроль ДНК каждые 3 мес.
Продолжать лечение ПЕГ ИФН до 48 нед. Контроль ДНК каждые 3 мес.
Продолжать лечение ПЕГ ИФН минимум до 48 нед. Рассмотреть другие причины неэффективности лечения. Контроль ДНК каждые 3 мес.

 

Примечание: «Вирус. ответ» —вирусологический ответ:снижение уровня ДНК-HBV по сравнению с исходным на ≥10 МЕ/мл или ≥50 копий/мл

«Нет ответа» —первичная неудача лечения:снижение уровня ДНК-HBV по сравнению с исходным на <10 МЕ/мл или <50 копий/мл

Полноценный ответ на терапию:ПЦР отрицательная

Частичный ответ на терапию:уровень ДНК-HBV от 60 до 2000 МЕ/мл (или от 300 до 10000 копий/мл)

Недостаточный ответ на терапию:уровень ДНК-HBV ≥2000 МЕ/мл (или ≥10000 копий/мл

Хронический вирусный гепатит В с Дельта-агентом.

ХГВ с дельта-агентом характеризуется, как правило, неуклонно прогрессирующим течением и возможностью быстрого (на протяжении 10 лет) формирования цирроза печени, в связи с чем большинству пациентов рекомендуется противовирусная терапия, эффективность которой доказана только на фоне лечения интерфероном. Целесообразность назначения ИФН-терапии определяется индивидуально для каждого пациента только после исследования маркёров фазы репликации как HDV, так и HBV.

Лечение предусматривает введение больших доз стандартного ИФН – 5-10 млн МЕ в день, трижды в неделю, курсом не меньше 12 месяцев.

Вариант терапии – использование ПЕГ ИФН в стандартных дозах.

Эффективность терапии определяется не ранее, чем через 24-48 недель и оценивается по наличию (отсутствию) РНК HDV или ее уровню в крови. При плохой переносимости интерферонотерапии допустимо снижение дозы или подбор индивидуальной дозы в каждом конкретном случае.

 


Дата добавления: 2015-09-11; просмотров: 5 | Нарушение авторских прав


lektsii.net — Лекции.Нет — 2014-2019 год. (0.009 сек.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав


Источник: lektsii.net


Добавить комментарий