Формулировка диагноза токсический гепатит

Формулировка диагноза токсический гепатит

Переезд склада в Европу.
Реализуем препараты от гепатита С в России по закупочной цене - ликвидация склада
Перейти на сайт
^ 1. Острый вирусный гепатит С (анти-HCV-f), безжелтушная форма, легкое течение.

2. Хронический вирусный гепатит С (анти-HCV +), период ремис­сии.

Всегда следует помнить о возможности ложноположительных ре­зультатов, поэтому исследование на наличие анти-HCV необходимо проводить не менее 2—3 раз.

Профилактика. Большое значение в проведении общей профилак­тики имеет выявление больных ВГС, особенно среди доноров, нарко­манов, изоляция и лечение их. Необходима тщательная проверка кро­ви доноров с использованием тест-систем для выявления маркеров ВГС, определение у всех доноров активности ферментов цитолиза. Следует ограничить показания к переливанию крови и ее компонен­тов.

^ не разработана. Изучают возмож­ность создания и использования рекомбинантных вакцин.

вирусный гепатит е

Вирусный гепатит Е (англ. — hepatitis Е).

Это заболевание, которое до 1990 г., пока не был выделен возбуди­тель, фигурировало под названием «ВГ ни А, ни В с фекально-ораль-ным механизмом передачи». Впервые возбудитель был обнаружен в фекалиях больных желтухой лишь в конце 80-х годов, однако сущест­вование этого вируса было предсказано гораздо раньше и даже доказа­но в опытах по самозаражению (М.С.Балаян, 1983). Уже после того, как вирус был выделен и изучен, удалось доказать, что именно он был при­чиной крупной водной эпидемии ВГ в Индии (1955 г.) и многих вспы­шек в странах Азии и Африки.

Этиология. Возбудитель — HEV, это РНК-содержащий вирус, напо­минающий вирус животных. Его место в классификации еще четко не определено. Полагали, что это Picomavirus, однако в последнее время получены данные, что по своим свойствам он ближе к Calicivirus, но, тем не менее, имеет и существенные отличия. Обнаруживает свойства, общие с альфавирусами.

Размеры вирусной частицы — 32—34 нм, она имеет сферическую форму, шипы и вдавления на своей поверхности. Не имеет липидной мембраны. Наряду с полноценными (инфекционными) вирусными час­тицами имеются дефектные, с неполным вирусным геномом.

Полный вирусный геном содержит 3 отдельных открытых фрагмен­та. Полагают, что основным иммунодоминантным антигеном HEV яв­ляется ORF2 (Open reading frame 2), антитела к этому фрагменту спо­собны инактивировать вирус. ORF2 считается наиболее перспектив­ным «материалом» для создания специфической вакцины. В геномах вирусов, выделенных от больных в различных регионах земного шара, выявлены отличия в отдельных фрагментах, в результате чего, вероят­но, заболевания, вызываемые ими, имеют некоторые клинические раз­личия. Однако при заражении формируется перекрестный иммунитет за счет общности основных структур.

Особенности репликации вируса еще не изучены, но полагают, что имеются сходства с репликацией альфавирусов.

HEV не очень устойчив в окружающей среде, он чувствителен к пе­репаду температур. При температуре —70 °С он разрушается в течение 1 мес, плохо переносит чередование замораживания и оттаивания. Чувствителен к высокой концентрации соли, быстро разрушается в фекалиях под действием ферментов, хорошо сохраняется в пресной воде (этим объясняется то, что основной фактор передачи — вода).

Кроме человека, восприимчивы к инфекции, вызываемой HEV, не­которые приматы, поросята (у них возникает желтушная форма гепа­тита), они и служат экспериментальной моделью для изучения ВГЕ.

На клеточных культурах вирус не размножается.

Эпидемиология. Заболевание регистрируют в регионах с жарким климатом и низким уровнем санитарной культуры — это, прежде все­го, страны Азии, Африки, Южной Америки, где на долю ВГЕ приходит­ся около 50 % всех случаев острых ВГ. В наших климатических услови­ях ВГЕ регистрировали преимущественно в виде завозных спорадичес­ких случаев, однако в последние годы возникали вспышки заболеваний и в некоторых регионах Украины.

Источник инфекции — больной человек. В желчи и фекалиях боль­ного вирус начинает обнаруживаться рано, еще в преджелтушный пе­риод, когда только начинает повышаться активность аминотрансфераз, однако концентрация его в фекалиях невелика из-за быстрого разру­шения кишечными протеазами, поэтому непосредственный контакт с больным существенной эпидемиологической роли не играет. Так как вирусоносительства нет, с момента нормализации активности цитоли­тических ферментов человек может считаться незаразным.

Механизм передачи инфекции — фекально-оральный. Основной фактор передачи — вода, где HEV может сохраняться длительное вре­мя. Спорным остается вопрос о возможности вертикальной передачи инфекции. Кратковременная вирусемия, возникающая в начальный период и не всегда распознающаяся клинически, не исключает теоре­тически возможности трансфузионной передачи.

В эндемичных по ВГЕ регионах заболевание регистрируется как в виде эпидемий (преимущественно в сезон дождей), повторяющихся ка­ждые 5 лет, так и в виде спорадических случаев. Водный фактор пере­дачи объясняет взрывной характер эпидемий.

Восприимчивость к ВГЕ всеобщая, но чаще болеют люди в возрасте от 15 до 40 лет, то есть те, кто уже успевает в эндемичных по ВГЕ реги­онах переболеть ВГА. В некоторых географических зонах чаще болеют мужчины, чем женщины (3:1).

Формирование перекрестного иммунитета к различным штаммам вируса у человека, перенесшего острый ВГЕ, защищает его от повтор­ного заражения в течение ближайших нескольких лет. Отсутствие дли­тельного носительства, персистенции вируса создает, тем не менее, впоследствии возможность повторного заражения. В последние годы вероятность персистенции обсуждается.

Патогенез. Полагают, что патогенез ВГЕ сходен с таковым при ВГА. Гистологические находки также соответствуют в основном классическо­му острому ВГА. Однако холестазы и железистую трансформацию пече­ночных клеток выявляют чаще (у 30—50 % больных), холестатические изменения сохраняются в течение всей острой фазы. Дегенеративные изменения в гепатоцатах и фокальные некрозы встречаются реже. Но в отдельных случаях обнаруживают субмассивный или даже массивный некроз. Особенно тяжело ВГЕ протекает у беременных (преимущест­венно в III триместре), часто у них развивается ДВС-синдром, а леталь­ность достигает 40—60 %. Причина этого пока неизвестна.

При инфицировании заболевание возникает не всегда. Полагают, что различные болезни (особенно кишечные инфекции) способствуют активации вируса. Вирусемия, возникающая при ВГЕ, не всегда прояв­ляется клинически, нередко она проходит бессимптомно. Репликация вируса, проникшего в клетку, происходит в цитоплазме, следствием этого является гибель клетки (то есть вирус оказывает непосредствен­ное цитопатогенное действие). Но повреждающее влияние на гепато­цит оказывают также Т-лимфоциты, циркулирующие ИК. Действием последних объясняют возможность возникновения гломерулонефрита при остром ВГЕ, но не исключают и возможности непосредственного действия HEV на почки.

Антитела появляются поздно, обычно после второго подъема актив­ности аминотрансфераз (5—6-я неделя болезни), когда уже идут актив­ные репаративные процессы в печени.

Вопросы формирования иммунитета, особенностей патогенеза и другие проблемы, касающиеся ВГЕ, только начинают, по существу, изучать.

Клиника ВГЕ очень сходна с клиникой ВГА, но имеется ряд сущест­венных отличий:

  • инкубационный период несколько длинее, чем при ВГА, — 5—6 нед, но может варьировать от 2 до 8 нед;
  • у 70 % больных имеется выраженный болевой синдром, появляю­щийся еще в преджелтушный период (боль в правом подреберье и эпи-гастрии);
  • в преджелтушный период нередко бывает диарея, чаще возника­ют артралгии; лихорадка — признак непостоянный;
  • с момента появления желтухи общее состояние больного не улуч­шается, как при ВГА, а интоксикация сохраняется или даже нарастает;
  • характерно двухфазное повышение активности цитолитических ферментов: первая фаза — высокая активность АлАТ и АсаТ на 6—12-й день болезни с дальнейшим быстрым ее снижением, затем, че­рез 1—2 нед, — очередное повышение активности ферментов (вторая фаза), иногда без клинических признаков обострения. Первую фазу повышения активности цитолитических ферментов связывают с непо­средственным цитолитическим действием вируса на печень в результа­те размножения вируса в гепатоцитах, вторую — с токсическим дейст­вием на печень различных метаболитов;
  • тимоловая проба повышается нерезко или даже остается нор­мальной;
  • особенно тяжело ВГЕ протекает у беременных, сопровождаясь высокой летальностью.

Как и ВГА, ВГЕ не дает хронизации, реконвалесценция лишь у от­дельных больных может затягиваться до б мес. Соотношение желтуш­ных и безжелтушных форм во время эпидемических вспышек 1:5.

Как уже упоминалось, течение ВГЕ в различных регионах имеет свои клинические особенности. Так, например, сибирский вариант ВГЕ, в отличие от вышеописанного среднеазиатского, характеризуется тем, что:

— протекает легче, чем ВГА; даже у беременных редко приобретает тяжелое течение;

  • имеет длительность желтушного периода до 1 нед;
  • регистрируют его в основном у мужчин.

ВГЕ протекает преимущественно легко, но возможно тяжелое и да­же фульминантное течение, особенно при наличии хронической пато­логии печени. В большинстве случаев желтуха кратковременна, дли­тельность желтушного периода не превышает 1—2 нед, но бывают и холестатические варианты течения. У беременных женщин, находя­щихся в III триместре беременности, летальность достигает 30 %. Смерть может наступить на фоне ДВС-синдрома с энцефалопатией и ОПН.

Специфическая диагностика. Вирусные частицы можно обнару­жить в фекалиях и в желчи больных в разгар болезни с помощью элек­тронной микроскопии. Метод сложен, к тому же низкая концентрация вируса в кале затрудняет его выявление.

При ВГЕ вирус может обнаруживаться в крови, поэтому метод диаг­ностики ВГЕ путем выявления вирусной РНК имеет особое значение. Наиболее надежна ПЦР. Кроме того, существуют тест-системы, позво­ляющие выявлять ORF3 HEV. Однако разная чувствительность приме­няющихся тест-систем затрудняет интерпретацию и сопоставление данных.

В полученном при пункционной биопсии печени материале мож­но обнаружить антиген HEV в цитоплазме гепатоцитов в течение всего периода болезни. В биоптатах выявляют инфильтрацию пор­тальной зоны полиморфноядерными лейкоцитами, баллонную дис­трофию гепатоцитов, канальцевый холестаз, псевдожелезистые об­разования.

Антитела против HEV появляются в острую фазу болезни уже на фоне желтухи, для их обнаружения чаще используют РФА. Анти-HEV IgM обнаруживают примерно у 70 % больных в сроки до 4 нед от нача­ла желтухи, в период реконвалесценции выявляют только анти-HEV

^ сохраняющиеся у отдельных больных до 15 лет. Различные серо­логические варианты вируса дают перекрестный иммунитет. В настоя­щее время разрабатывают и апробируют новые, более чувствительные диагностикумы.

^ Острый вирусный гепатит Е, желтушная форма, течение средней тяжести.

Диагноз ВГЕ достоверен, если обнаружены анти-HEV IgM или виру­сная РНК (указывают в диагнозе). Но диагноз может быть поставлен и при их отсутствии, если имеется соответствующий эпидемиологичес­кий анамнез, клиника и отсутствуют анти-HAV IgM.

Профилактика. Общая профилактика предусматривает те же меры, что и при ВГА. Велика роль мероприятий, направленных на улучшение бытовых условий, повышение санитарной культуры населения, выяв­ление и лечение больных, защиту источников водоснабжения от за­грязнения.

^ еще не разработана. Изучается эф­фективность рекомбинантной вакцины, которая особенно необходима для вакцинации женщин детородного возраста в эндемичных районах.

Еще сравнительно мало изучены «новые» вирусные гепатиты — ВГБ и ^ и их возбудители.

, , , СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
ООО

вирусный гепатит f

Вирусный гепатит F (англ. — hepatitis F).

Новое заболевание, еще практически не изученное. Лишь в 1994 г. появилось сообщение французских исследователей о том, что ими об­наружены новые вирусы гепатита, передаваемого энтеральным путем. Новый вирус получил название HFV. HFV по своей структуре близок к аденовирусам. Имеет размеры 50—100 нм, содержит ДНК.

Механизм передачи — фекально-оральный (в эксперименте обезьян удавалось заразить фильтратами фекалий больного BTF). Факторы пе­редачи — инфицированные пищевые продукты, поэтому заболевание может возникать в виде вспышек, но пока еще регистрируется в виде спорадических случаев.

Репликация вируса происходит в цитоплазме пораженного гепато­цита с последующим его разрушением. Однако до сих пор еще остает­ся неясным, оказывает цитопатогенное действие на клетку сам вирус или он усиливает действие других вирусов. В пользу последней гипоте­зы свидетельствует тот факт, что HFV обнаруживают главным образом в сочетании с другими гепатотропными вирусами (так, его выявляют почти у 50 % больных ВГЕ). Так как HFV обнаруживают у больных как острыми, так и хроническими ВГ, остается неясным также, может ли сам HFV способствовать переходу острого ВГ в хронический. Клиниче­ские проявления BTF сходны с таковыми при ВГА.

Надежные методы специфической диагностики разрабатывают. Наи­более надежный из них — обнаружение в кале специфических вирус­ных частиц. Считалось, что таковым является протеин FV, но последую­щие исследования показали, что он неспецифичен и обнаруживается при многих заболеваниях печени, связь которых с HFV убедительно не доказана. FV-протеин с помощью РФА выявляют в фекалиях 30—70 % всех больных ВГ. Таким образом, диагностическая ценность метода, связь HFV с острым и хроническим патологическим процессом в пече­ни, частота возникновения и особенности течения гепатитов-микст с участием HFV нуждаются еще в очень серьезном изучении.

С учетом вышеизложенного, в том случае, если у больного имеется явная клиника острого ВГ, доказана возможность передачи инфекции фекально-оральным путем, но отсутствуют маркеры HAV, HBV, HCV, HDV, HEV (исследования должны проводиться в динамике), допустима следующая формулировка диагноза: «острый вирусный гепатит ни А, ни Е с фекально-оральным механизмом передачи». Пока еще BTF как отдельная нозологическая форма признается не всеми.

Методы общей профилактики при BTF те же, что при ВГА.

вирусный гепатит g

Вирусный гепатит G (англ. — hepatitis G).

Тоже относится к числу новых, активно изучаемых заболеваний.

Впервые о «новом вирусе» — возбудителе парентерального гепатита человека — заговорили в середине 90-х годов, когда в крови больного гепатитом, хранившейся в банке крови почти 30 лет, был обнаружен прежде неизвестный науке вирус — GB-вирус. Название вирусу дано по инициалам больного, у которого он был обнаружен. Этот вирус вы­зывал желтуху при инокуляции его мармозетам. Дальнейшие исследо­вания показали неоднородность этого вируса, сходные, но не абсолют­но идентичные вирусы выделяли из крови больных сывороточным ге­патитом, а вновь выделенный инфекционный агент получил общее на­звание HGV/GBV-C. Наряду с этим встречается и название менее гро­моздкое — HGV, им мы и будем пользоваться при дальнейшем изложе­нии материала.

Этиология. HGV относят к флавивирусам. Это РНК-содержащий ви­рус, в его структуре имеется около 3000 различных аминокислот.

Вирус неоднороден, уже сейчас выделено 5 генотипов HGV, имеется много различных штаммов.

HGV неустойчив в окружающей среде, моментально погибает при кипячении, через 20 с — при температуре +90 °С.

Сведений о географическом распространении HGV мало, но почти у 20 % африканцев в возрасте 16—20 лет в крови с помощью ПЦР удава­лось обнаружить РНК HGV. Различные гепотипы HGV неравномерно распределены в разных регионах земного шара.

Механизм передачи — парентеральный. Особые группы риска — реципиенты крови и ее препаратов, больные отделений гемодиализа, реципиенты различных органов. В этой группе HGV обнаруживали ча­ще, чем других представителей гепатотропных вирусов. Существует вероятность вертикальной передачи инфекции. Не исключается поло­вой путь передачи — почти у 30 % гомосексуалистов обнаружена РНК HGV. Обращает на себя внимание то, что HGV часто обнаруживают при других ВГ: у больных ВГА — до 15 %, ВГВ — до 20 %, HGV — наи­более частый спутник HCV, он обнаруживается у 20—90 % больных ВГС. Недостаточно изучены вопросы, касающиеся длительности и осо­бенностей постинфекционного иммунитета при ВГС

Репликация вируса происходит в цитоплазме гепатоцита, возмож­ность репликации HGV в других клетках не доказана. При BTG отсут­ствует корреляция между активностью АлАТ и концентрацией вируса в крови: активность АлАТ после кратковременного повышения быстро снижается, а концентрация HGV продолжает расти. HGV в крови вы­являют и на фоне нормальной активности АлАТ. Вирус в крови обна­руживают обычно с 4-й до 40-й недели после начала клинических сим­птомов, иногда даже — годы, причем нередко вирусемия носит пере­межающийся характер, это и определяет необходимость многократных исследований для обнаружения вируса.

HGV обнаруживают при ХГ, гепатоцеллюлярной карциноме, цирро­зе печени, но является он основной причиной этой патологии или толь­ко вирусом-спутником, пока неизвестно.

Полагают, что HGV особенно влияет на течение ВГС, выполняя функцию вируса-помощника. При этом репликация вирусов идет как бы независимо друг от друга, но при сочетании ВГС и ВГС чаще фор­мируется ХГ и возникают фульминантные формы.

Освобождение организма от вируса наступает не всегда, причем у отдельных больных HGV может персистировать годы, но ХГ при этом не формируется, т.е. HGV значительно в меньшей степени, чем HBV, HCV, HDV, ответственен за хронизацию процесса.

Клинические проявления ВГС мало чем отличаются от других острых ВГ с парентеральным механизмом передачи, особенно они сходны с ВГС. Основные отличия скорее биохимические, чем клинические, от­сутствует корреляция между концентрацией вируса и активностью АлАТ в крови, активность АсАТ обычно выше АлАТ(т.е. АлАТ/АсАТ

Протекает ВГС, если он не ассоциирован с другим ВГ, нередко в ви­де безжелтушных и легких форм, но может быть причиной развития фульминантных гепатитов. В том случае, если ВГС протекает в сочета­нии с другим ВГ (то есть как гепатит-микст), клиника гепатитов суще­ственно не изменяется, т.е. отсутствует эффект суммации клинических признаков, хотя хронизация наступает чаще. Более того, HGV рези­стентен к интерферону, и существует даже мнение, что эта резистент­ность может служить одной из причин неэффективности интерферо-нотерапии при ВГС, протекающем в виде инфекции-микст.

Специфическая диагностика разрабатывается. В настоящее время наиболее приемлемо определение генома вируса и отдельных его фрагментов в сыворотке крови с помощью ПЦР. Специфические анти­тела появляются поздно. Так, антитела к одному из оболочечных бел­ков HGV-анти Е2 появляются лишь тогда, когда из крови исчезает ви­русная РНК, т.е. это — маркер выздоровления.

Поскольку диагностические тест-системы еще несовершенны и дос­тупны далеко не всем клиническим лабораториям, в тех случаях, когда подозревается парентеральный механизм заражения и в сыворотке крови больного острым ВГ отсутствуют маркеры HAV, HBV, HCV,

HDV, HEV, правомочен диагноз «вирусный гепатит ни А, ни Е с парен­теральным механизмом передачи».

Как полагают, этиология ВГ не исчерпывается названными в этой главе возбудителями. Вполне вероятно, что в группе гепатитов ни А, ни Е будут обнаружены и другие гепатотропные вирусы, как это про­изошло в свое время с ГНАНВ. Вероятность обнаружения новых виру­сов тем более велика, что в группе больных ни А, ни Е гепатитами HGV обнаруживают лишь в 7,5 % случаев, несколько чаще — HFV. Таким образом, немало ВГ остаются этиологически нерасшифрованными.

По мере изучения ВГ, выявления новых гепатотропных вирусов все чаще приходится иметь дело с вирусными ассоциациями, особенностя­ми течения ВГ и исходов, которые определяют эти ассоциации. Это требует очень серьезного подхода к изучению, интерпретации данных, лечению. Кроме того, пока еще врачами не учитываются генетические особенности человека, которые оказывают существенное влияние на течение и исход ВГ.



Источник: uchebilka.ru


Добавить комментарий