Ципрофлоксацин и азитромицин совместимость

Ципрофлоксацин и азитромицин совместимость

Переезд склада в Европу.
Реализуем препараты от гепатита С в России по закупочной цене - ликвидация склада
Перейти на сайт

Ципрофлоксацин и комбинация цефотаксима и амикацина при тяжелой госпитальной пневмонии: результаты сравнительного открытого рандомизированного клинического и фармакоэкономического исследования

ММА им. И.М.Сеченова Городская клиническая больница №7 (главный врач — В.А.Афанасьев), Москва

Проблема рациональной антибактериальной терапии пневмонии и тесно связанные с нею вопросы этиологической диагностики бронхолегочной инфекции относятся к числу наиболее актуальных в современной медицине. Учитывая низкое финансирование здравоохранения, в последние годы большое внимание уделяется фармакоэкономическим аспектам изучения антибактериальных средств. Это связано с тем, что расходы стационаров на лекарственные средства в среднем составляют 15-40% от их бюджета, а на долю антимикробных препаратов приходится 40-60% [1-4].
Этиология госпитальной пневмонии разнообразна, что затрудняет планирование эмпирической терапии. Для установления вероятных возбудителей пневмонии решающее значение могут иметь данные об эпидемиологической обстановке в конкретном учреждении [5]. Эпидемиология внутрибольничных инфекций отличается не только в разных странах или регионах, но и в различных медицинских учреждениях и отделениях. К сожалению, в России сведений об эпидемиологии устойчивых штаммов недостаточно, хотя именно они во многом определяют практику рациональной антибиотикотерапии [6-8]. Учитывая вышеуказаные факторы, для эмпирической терапии госпитальных пневмоний используют антимикробные препараты и их комбинации, обеспечивающие максимально широкий спектр активности. Наиболее часто в качестве стартовой эмпирической терапии госпитальной пневмонии используют цефалоспорины III поколения (обычно в сочетании с аминогликозидами) или фторхинолоны [5].
Рис. Сроки исчезновения основных симптомов пневмонии в исследовании ципрофлоксацин — комбинация цефотаксима с амикацином

В последние годы отмечено увеличение частоты выделения устойчивых штаммов микроорганизмов к цефалоспоринам III поколения и фторхинолонам, прежде всего Enterobacteriaceae и Pseudomonas aeruginosa, что снижает эффективность терапии и увеличивает стоимость стационарного лечения. При планировании программ антибактериальной терапии в стационаре следует учитывать не только эффективность терапии, но и затраты на ее проведение.
В настоящей работе предпринята попытка оценить клиническую эффективность и провести фармакоэкономический анализ двух режимов антибактериальной терапии тяжелой госпитальной пневмонии — цефотаксим + амикацин и ципрофлоксацин. Спектр антимикробной активности исследуемых препаратов примерно одинаков и охватывает наиболее актуальных возбудителей госпитальной пневмонии тяжелого течения (S.aureus, S.pneumoniae, Enterobacteriaceae, P.aeruginosa). Исследование проводили на базе городской клинической больницы № 7 г. Москвы в период с 1998 по 2000 г.

Таблица 1. Характеристика больных с тяжелой госпитальной пневмонией, включенных в исследование

Примечание. Различия между группами недостоверны (р>0,05).

Таблица 2. Характеристика больных в зависимости от тяжести течения пневмонии

Таблица 3. Результаты клинической эффективности применения ципрофлоксацина и цефотаксим + амикацин

Примечание. Различия в клинической эффективности и летальности недостоверны (р>0,05).

Таблица 4. Результаты оценки бактериологической эффективности двух групп больных в исследовании ципрофлоксацин — цефотаксим+ амикацин

Примечание. Различия между группами недостоверны (p>0,05).

Таблица 5. Оценка стоимости (в руб./у.е.) лекарственной терапии ципрофлоксацином и комбинации цефотаксима с амикацином

раствор для внутривенной инфузии

Примечание. Стоимость антибактериальной терапии в группе с комбинированной терапией достоверно ниже (р

Таблица 6. Оценка дополнительных затрат на введение ципрофлоксацина и цефотаксима с амикацином (в руб./у.е.)

Показатель Ципрофлоксацин (ципробай) Комбинированная терапия
раствор для внутривенной инфузии таблетки цефотаксим (клафоран) амикацин (амикин)
Затраты на системы для внутривенной инфузии на 1 больного
Примечание. Различия непрямых затрат на антибактериальную терапию в обеих группах достоверны (р

Материал и методы
Эффективность ципрофлоксацина при монотерапии в ступенчатом режиме и комбинации цефотаксима с амикацином была изучена у 40 больных с тяжелой госпитальной пневмонией. Рандомизацию больных осуществляли методом конвертов. Больные 1-й группы (19 пациентов) получали ступенчатую терапию ципрофлоксацином — внутривенно и внутрь (препарат «Ципробай»). Больные 2-й группы (21 пациент) получали лечение цефотаксимом (препарат «Клафоран») и амикацином (препарат «Амикин»).
Ципрофлоксацин вводили внутривенно капельно в дозе 200 мг каждые 12 ч. На 2-6-е сутки при достижении эффекта и наличии критериев перехода [8] больных переводили на прием ципрофлоксацина внутрь в дозе 500 мг каждые 12 ч. Цефотаксим вводили внутривенно струйно в дозе 2 г каждые 8 ч. Амикацин вводили внутривенно струйно в дозе 500 мг каждые 12 ч.
Больные сравниваемых групп не имели достоверных различий по полу и возрасту (табл. 1).
Все больные имели сопутствующие заболевания и факторы риска неудовлетворительного исхода пневмонии. Среди последних следует выделить длительный (>7 дней) постельный режим (у 8 больных в группе ципрофлоксацина и у 10 больных в группе комбинации цефотаксима с амикацином), длительную (>2 нед) госпитализацию (у 10 и 6 пациентов соответственно), предшествующие абдоминальные операции и политравму (у 10 и 13 пациентов соответственно), мозговой инсульт в предшествующие 4 нед (у 4 и 5 больных соответственно).
Госпитальная пневмония развилась через 3-30 дней от момента госпитализации (в среднем через 9,7±1,2 дня). Исследуемые препараты назначали на 1-14-й день после установления диагноза пневмонии (в среднем на 3,9±0,5 день). До назначения исследуемых препаратов 31 больной (15 и 16 соответственно) получал антибактериальную терапию, которая была прекращена по причине неэффективности.
Тяжесть больных оценивали по шкале APACHE II, наличию бактериемии или клинической картины сепсиса, критериям тяжести пневмонии. Характеристика групп больных по тяжести пневмонии представлена в табл. 2.
Для фармакоэкономического анализа использовали методику «минимальная стоимость» [ 9]. При анализе «минимальная стоимость» оценивали стоимость лечения исследуемым препаратом и затраты, связанные с его введением (системы для внутривенных инфузий, шприцы, иглы, растворитель антибиотика, оплата труда среднего медицинского персонала), при этом сравниваемые группы должны иметь одинаковую эффективность. При расчете стоимостных показателей использовали закупочные цены аптеки 7 ГКБ на 20 января 2000 г. и «Тарифы на московские городские стандарты стационарной медицинской помощи, предоставляемой взрослому населению в соответствии с московской городской программой ОМС» (версия от 01.01.1999). Для перевода цен в у.е. использовали курс доллара США на январь 2000 г., равный 28,0 руб.

Результаты и обсуждение
Клиническая эффективность
Клиническая эффективность была оценена у 37 больных. Сравниваемые группы не имели достоверных различий по длительности лечения. Средняя длительность эффективной антибактериальной терапии в группе, получавшей ципро-флоксацин, составила 8,1±0,3 дня, в группе, получавшей комбинацию цефотаксима с амикацином, — 8,2±0,2 дня.
В большинстве случаев в обеих группах был получен быстрый клинический эффект. Лихорадка исчезала в среднем на 5,1±0,6 сут. Различия в сроках исчезновения основных симптомов в двух группах были недостоверны (р>0,05).
В исследование были включены больные с тяжелой госпитальной пневмонией, но тем не менее клиническая эффективность как ципрофлоксацина, так и цефотаксима в сочетании с амикацином оказалась достаточно высокой и одинаковой (различия между группами недостоверны, p>0,05; табл.3).

Бактериологическая эффективность
Оценка бактериологической эффективности проведена у 19 больных. До начала антибактериальной терапии исследуемыми антибиотиками было выделено 32 штамма микроорганизмов, при этом бактериемия отмечена в 6 случаях.
К ципрофлоксацину и амикацину были чувствительны 16 из 27 штаммов (59,3%), к цефотаксиму — 12 из 27 штаммов (44,4%). Стафилококки были более чувствительны к ципрофлоксацину (71-80%) и амикацину (60-71%), чем к цефотаксиму (30-57%). В то же время все штаммы стрептококков и пневмококков были чувствительны к цефотаксиму и устойчивы к амикацину. Все штаммы P.aeruginosa были чувствительны к ципрофлоксацину и амикацину.
Анализ чувствительности выделенных штаммов к исследуемым антибиотикам показал, что добавление амикацина к цефотаксиму считается оправданным.
После окончания лечения в 2 случаях наблюдали суперинфекцию (метициллинрезистентный Staphylococcus aureus и Pseudomonas aeruginosa), в 1 случае — колонизацию (E. c oli) и в 3 случаях — персистирование (Morganella morganii, Serratia marcescens, P.aeruginosa). Бактериологическая эффективность лечения представлена в табл. 4.

Нежелательные явления
Нежелательные явления были выявлены у 12 пациентов (у 6 в группе, получавшей ципрофлоксацин, и у 6 в группе, получавшей комбинированную терапию цефотаксимом и амикацином), что составило соответственно 30 и 27,3% (различия недостоверны). В 7 случаях нежелательные явления проявлялись только в виде транзиторных изменений лабораторных показателей без каких-либо клинических проявлений (тромбоцитоз, увеличение АЛТ, увеличение мочевины крови, протеинурия и микрогематурия), в 1 случае отмечена медикаментозная лихорадка на фоне ципрофлоксацина, в 2 случаях — появление приступов стенокардии и головная боль при инфузии ципрофлоксацина, в 1 случае — незначительное прогрессирование тугоухости у больной с ослабленным слухом, получавшей комбинированную терапию. Не было отмечено ни одного серьезного нежелательного явления, которое могло бы быть связано с исследуемыми препаратами. Ни одно из нежелательных явлений не потребовало отмены препарата или дополнительной терапии. Стенокардия и головная боль при введении ципрофлоксацина исчезли при уменьшении скорости введения препарата и при переходе на пероральный прием.

Экономическая оценка
С целью изучения экономических преимуществ монотерапии ципрофлоксацином провели фармакоэкономическое исследование у 40 больных с госпитальной пневмонией тяжелого течения (13 из 17 получали эффективную монотерапию ципрофлоксацином и 15 из 20 — комбинированную терапию цефотаксимом с амикацином).
Предварительные расчеты основывались на том, что при значительно большей закупочной стоимости ципрофлоксацина при сравнении с цефалоспоринами III поколения и аминогликозидами общие затраты на его применение могут оказаться ниже в результате:
— применения ступенчатой терапии (внутривенно и внутрь);
— возможности использования ципрофлоксацина в режиме монотерапии;
— более быстрого достижения излечения и меньшей частоты нежелательных явлений, чем при комбинированной терапии.
Учитывая, что при клинической оценке в двух группах отмечены одинаковые эффективность, средняя длительность лечения и частота нежелательных явлений (ни одно из них не потребовало дополнительной терапии), нами был применен фармакоэкономический анализ “минимальная стоимость” (табл. 5) [13]
Все эти показатели возрастают при учете труда медицинского персонала и расходных материалов на введение лекарственного препарата (табл. 6).
Следовательно, общая средняя минимальная стоимость лечения 1 больного с госпитальной пневмонией тяжелого течения составила:
— при терапии ципрофлоксацином 8964,9±704,8 руб. (320,2±25,2 у.е.);
— при комбинированной терапии цефотаксим + амикацин 4790,2±125,8 руб. (171,1±4,4 у.е.).
Стоимость антибактериальной терапии 1 больного цефотаксимом и амикацином оказалась на 4174,7 руб. (149,1 у.е.) ниже, чем стоимость монотерапии ципрофлоксацином, несмотря на использование ступенчатой терапии.
Таким образом, высокая эффективность при лечении тяжелой госпитальной пневмонии отмечена как при применении ципрофлоксацина, так и при применении комбинации цефотаксима с амикацином. Обе схемы лечения отличались хорошей переносимостью.
В то же время фармакоэкономический анализ показал преимущество терапии цефотаксимом с амикацином. Стоимость лечения 1 больного по данной схеме оказалась в 1,9 раза ниже, чем при лечении ципрофлоксацином (даже в режиме ступенчатой терапии). Лечение госпитальной пневмонии тяжелого течения ципрофлоксацином является предпочтительным для больного, так как в данном режиме терапии больной испытывает меньше дискомфорта от лечения, связанного с частыми инвазивными манипуляциями (внутривенные инъекции) и потенциальной возможностью их осложнений. Однако в больших масштабах (в условиях бюджетного здравоохранения) в крупном многопрофильном стационаре, где чувствительность госпитальных штаммов микроорганизмов сохраняется на высоком уровне как к ципрофлоксацину, так и к цефалоспоринам III поколения и амикацину, более экономически выгодным, а следовательно, и более предпочтительным является режим терапии цефотаксимом в комбинации с амикацином. Экстраполирование полученных данных на другие лечебные учреждения следует проводить с осторожностью и коррекцией на возможные различия в этиологической структуре госпитальной пневмонии и антибиотикочувствительности возбудителей.

источник

Совместимость лекарственных средств.

Классификация антибактериальных средств (по Manten — Wisse)

1. Действующие на микроорганизмы независимо от их фазы развития Аминогликозиды Полимиксины Нитрофураны Бактерицидные
2. Действующие на микроорганизмы исключительно в фазе их роста Пенициллины Цефалоспорины Ванкомицин Новомицин Бактерицидные
3. Быстрого действия (в высоких концентрациях действуют бактерицидно) Хлорамфеникол Тетрациклины Эритромицины Линкомицин Бактериостатические
4. Медленного действия (не действуют бактерицидно даже в максимальных концентрациях) Сульфаниламиды Циклосерин Биомицин (флоримицин) Бактериостатические

Несовместимые сочетания препаратов

Название основного антибиотика Несовместимые сочетания
с антибиотиками с препаратами других групп
Пенициллин (бензилпенициллин, ампициллин, оксациллин, диклоксациллин, метициллин, карбенициллин) Аминогликозиды (стрептомицин, канамицин, гентамицин, амикацин) Тетрациклины. Левомицетин. Цефалоспорины (с бензилпенициллином) Аминокислоты. Адреналин. Аскорбиновая кислота. Витамины группы В. Гепарин. Гидрокортизон. Мезатон. Окись цинка. Эуфиллин. Перекись водорода. Перманганат калия. Спирты. Соли тяжелых и щелочноземельных металлов. Ферменты. Щелочи. Эфедрин.
Тетрациклины Аминогликозиды. Пенициллины. Полимиксин В. Цефалоспорины. Левомицетин. Эритромицин. Аминокислоты. Эуфиллин. Аммония хлорид. Гепарин. Гидрокортизон. Соли кальция, магния, натрия. Сульфаниламиды.
Аминогликозиды (стрептомицин, канамицин, гентамицин, амикацин) Пенициллины. Полимиксин В. Тетрациклины. Цефалоспорины. Эуфиллин. Гепарин. Натрия тиосульфат.
Линкомицин Канамицин. Цефалоспорины. Олеандомицин. Пенициллины. Эритромицин.
Цефалоспорины Аминогликозиды. Линкомицин. Бензилпенициллин. Полимиксин В. Тетрациклины. Левомицетин. Эуфиллин. Барбитураты. Гепарин. Гидрокортизон Кальция глюконат и хлорид. Норадреналин. Сульфаниламиды.
Левомицетин Аминогликозиды. Пенициллины. Полимиксин В. Тетрациклины. Цефалоспорины. Эритромицин. Аскорбиновая кислота. Гидрокортизон. Витамины группы В
Эритромицина фосфат Линкомицин. Тетрациклины. Левомицетин. Гепарин. Кислоты. Щелочи.
Препарат Взаимодействие
Амоксиклав (амоксициллин + клавулоновая кислота) Потенцирует действие непрямых антикоагулянтов. Инактивирует аминогликозидные антибиотики.
Ампициллин + оксацилин (ампиокс) Нельзя смешивать в шприце с другими лекарственными препаратами.
Азлоциллин (секуропен) Мезлоциллин (байпен) Одновременный прием с пробенецидом снижает выведение секуропена с мочой, и повышает его концентрацию в плазме крови. Раствор азлоцилина не совместим с аминогликозидами, инъекционными тетрациклинами, преднизолоном; 2% раствором прокаина.
Kарбенициллин Дает перекрестную устойчивость к цефалоспоринам. В одном шприце нельзя смешивать с аминогликозидами
Оксациллин Следует избегать одновременного применения с бактериостатическими антибиотиками (например, с тетрациклинами). Антациды и слабительные уменьшают абсорбцию препарата из ЖKТ.
Цефадроксил (дурацеф) При лечении антибиотиком избегать приема алкоголя (возможно развитие коллаптоидных состояний)
Цефазолин (кефзол) Цефалексин Одновременный прием пробенецида повышает концентрацию кефзола в крови (т. к. снижается канальцевая секреция кефзола)
Азтреонам (азактам) Фармацевтически несовместим с метронидазолом и нафциллином (натриевая соль)
Тиенам Нельзя смешивать в растворе с другими антибиотиками. Внутривенная лекарственная форма несовместима с солями молочной кислоты.
Меропенем (меронем) Пробенецид ингибирует почечную экскрецию меропенема и увеличивает его концентрацию в плазме, а также увеличивает его период полувыведения. Осторожно применять с нефротоксичными антибиотиками.
Амикацин Повышает риск усиления побочных эффектов при сочетании с петлевыми диуретиками, карбенициллином, цефалоспоринами.
Стрептомицин Повышает токсичность дыхательных аналептиков. Лобелин и цититон, вводимые на фоне стрептомицина, угнетают хеморецепторы синокаротидной зоны.
Бруламицин В комбинации с миорелаксантами усиливается миорелаксация. В комбинации с фуросемидом и урегитом усиливается ототоксическое действие.
Гентамицин В комбинации с миорелаксантами усиливается миорелаксация. В комбинации с фуросемидом и урегитом усиливается ототоксическое действие. Нельзя смешивать в шприце с другими лекарствами.
Нетилмицин (нетромицин) Увеличивается риск побочных эффектов при комбинации (или последовательном приеме) с: цисплатином, полимиксином В, ацикловиром, виомицином, ванкомицином, амфотерицином В, петлевыми диуретиками, цефалоридином.
Медекамицин (макропен) Снижает метаболизм в печени карбамазепина, препаратов спорыньи. При одновременном применении снижает выведение циклоспорина и варфарина.
Kларитромицин (клацид) При одновременном приеме теофиллина и карбамазепина повышает их содержание в плазме
Рокситромицин (рулид) Совместное применение с производными эрготамина и эрготаминоподобными сосудосуживающими веществами недопустимо, т. к. возникает эрготизм, приводящий к некрозу тканей конечностей. Одновременный прием с бромкриптином усиливает антипаркинсоническое действие, но параллельно наблюдается усиление дофаминовой токсичности (дискинезии).
Спирамицин (ровамицин) Повышает метаболизм и, следовательно, снижает активность пероральных антикоагулянтов, контрацептивов, противодиабетических средств, глюкокортикостероидов, хинидина, препаратов наперстянки.
Эритромицин Не рекомендуется назначать одновременно с ацетилцистеином, линкомицином, теофиллином и их производными. Kислые напитки инактивируют эритромицин.
Kлиндамицин (далацин Ц) Не рекомендуется одновременно применять с препаратами, замедляющими нервно-мышечную проводимость. В растворе не совместим с витаминами группы В, ампициллином, сульфатом магния, аминофиллином. Kлиндамицин содержит бензиловый спирт, который у недоношенных детей может вызвать приступ удушья, вплоть до летального исхода.
Линкомицин В одном шприце несовместим с канамицином или новобиоцином.
Норфлоксацин Нельзя одновременно применять с антацидами (интервал между приемом более 2 часов). Сочетание с нитрофуранами ведет к снижению антибактериальной активности.
Пефлоксацин (абактал) Нельзя растворять раствором NaCl или другими Cl — содержащими растворами. Повышает действие непрямых антикоагулянтов. Повышает концентрацию теофиллина в плазме крови.
Ципрофлоксацин (ципробай) Препараты железа, магния, алюминия, кальция снижают всасывание ципрофлоксацина, поэтому его применяют или за 2 часа до, либо через 4 часа после их приема. Повышает концентрацию теофиллина в плазме крови. Фармацевтически несовместим с растворами, имеющими рН > 7, а также химически или физически нестабильными растворами. В сочетании с варфарином повышает концентрацию последнего в крови.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Студент — человек, постоянно откладывающий неизбежность. 10182 —

| 7218 — или читать все.

источник

В общем виде критерии достаточности антибактериальной терапии сепсиса могут быть представлены следующим образом:

Стойкая нормализация температуры тела.

Положительная динамика основных симптомов инфекции.

Отсутствие признаков системной воспалительной реакции.

Нормализация количества лейкоцитов в крови и лейкоцитарной формулы.

Обычные сроки антибактериальной терапии хирургических инфекций различной локализации 5-10 дней.

Более длительные режимы (несколько недель) требуют остеомиелит, инфекционный эндокардит, вторичный гнойный менингит, а также инфекции, вызванные золотистым стафилококком.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ СЕПСИСА С НЕСТАНОВЛЕННЫМ ПЕРВИЧНЫМ ОЧАГОМ

Золотистый стафилококк, оr

ОР, эпидермальный стафилококк

Фузидиевая кислота + ципрофлоксацин

Цефоперазон/ сульбактам + амикацин

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ СЕПСИСА С УСТАНОВЛЕННЫМ ПЕРВИЧНЫМ ОЧАГОМ

Нозокомиальная АРАСНЕ 15 и/или ПОН

Нозокомиальная пневмония вне ОРИТ

Нозокомиальная пневмония в ОРИТ, АРАСНЕ 15 и/или ПОН

Цефепим+метронидазол или клиндамицин

III уровень поражения (кожа, подкожная клетчатка, фасции, мышцы)

Левофлоксацин+ клиндамицин или метронидазол

Цефепим+ клиндамицин или метронидазол

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ СЕПСИСА

Инфузионная терапия принадлежит к первоначальным мероприятиям поддержание гемодинамики и, прежде всего, сердечного выброса (категория доказательств В и С). Основными задачами инфузионной терапии у больных сепсисом являются: восстановление адекватной тканевой перфузии, нормализация клеточного метаболизма, коррекция расстройств гомеостаза, снижение концентрации медиаторов септического каскада и токсических метаболитов (категория доказательств С и Д).

При сепсисе с ПОН и СШ необходимо стремиться к быстрому достижению (первые 6 часов после поступления) целевых значений следующих параметров: ЦВД 8-12 мм рт.ст., АД ср.более 65 мм.рт.ст, диурез 0,5 мл/кг/час, гематокрит более 30%, сатурация крови в верхней полой вене или правом предсердии не менее 70%. Использование данного алгоритма повышает выживаемость при СШ и тяжелом сепсисе (категория доказательств В).

Для инфузионной терапии практически с одинаковым результатом применяется кристаллоидные и коллоидные инфузионные растворы (категория доказательств В и С). Качественный состав инфузионной программы должен определяться особенностями пациента: степенью гиповолемии, фазой синдрома ДВС, наличием периферических отеков и уровнем альбумина крови, тяжестью острого легочного повреждения (категория доказательств С и Д).

Плазмозаменители показаны при выраженном дефиците ОЦК. Гидроксиэтилкрахмалы с молекулярной массой 200/05 и 130/0,4 имеют потенциальное преимущество перед декстрантами в силу меньшего риска уклонения через мембрану и отсутствия клинически значимого воздействия на гемостаз. Применение альбумина при критических состояниях может способствовать повышению летальности (категория доказательств В). переливание альбумина, возможно, будет полезным только при снижении уровня альбумина менее 20 г/л и отсутствии признаков его «утечки» в интерстицит (категория доказательств Д). Применение криоплазмы показано при коагулопатии потребления и снижении коагуляционного потенциала крови (категория доказательств С и Д).

Низкое перфузионное давление требует немедленного включения препаратов, повышающих сосудистый тонус и/или инотропную функцию сердца. Допамин или норадреналин являются препаратами первоочередного выбора корреции гипотензии у больных с СШ (категория доказательств С). допамин повышает АД, прежде всего, за счет увеличения сердечного выброса с минимальным действием на системное сосудистое сопротивление (в дозах до 10 мкг/кг/мин., а в дозе менее 5 мкг/кг/мин. допамин стимулирует дофаминэргические рецепторы в почечном, мезентериальном и коронарном сосудистом русле, что приводит к вазодилатации, увеличению гломерулярной фильтрации и экскреции натрия.

Норадреналинповышает среднее АД и увеличивает гломерулярную фильтрацию. Оптимизация системной гемодинамики под действием норадреналина ведет к улучшению функции почек без применения низких доз допамина. Применение норадреналина в сравнении с комбинацией допамин в высоких дозах ±норадреналин, ведет к статистически значимому снижению летальности (категория доказательств С).

Добутаминдолжен рассмартиваться как препарат выбора для увеличения сердечного выброса и доставки и потребления кислорода при нормальном или повышенном уровне преднагрузки.

Применение адреналинадолжно быть ограничено случаями полной рефрактерности к другим катехоламинам.

Клинико-лабораторные проявления ОДН при сепсисе соответствуют синдрому острого повреждения легких, а при прогрессировании патологического процесса – острому респираторному дистресс-синдрому. Показания к проведению ИВЛ определяются развитием паренхиматозной дыхательной недостаточностью. Наличие адекватного сознания, отсутствие высоких затрат на работу дыхания, выраженной тахикардии (ЧСС до 120 в минуту), нормализация венозного возврата крови и Sp02> 90% на фоне кислородной поддержки спонтанного дыхания вполне позволяет воздержаться от перевода на ИВЛ. Оптимальный уровень насыщения крови кислородом (№ 90%) можно поддерживать с помощью различных методов кислородотерапии (лицевые маски, носовые катетеры) при использовании нетоксичной концентрации кислорода. (Fi02 Стр 5 из 5 5

источник

В клинической практике использование противомикробных средств может быть эмпирическим (лекарства подбираются с учётом спектра действия на предполагаемого возбудителя) или этиологическим, основанным на результатах бактериологического посева на чувствительность флоры к антибактериальным препаратам.

Многие инфекционные заболевания, например, пневмонии или пиелонефриты, требуют применения комбинации антибиотиков.
Содержание:

Для грамотного составления схем подобного лечения, необходимо четко понимать типы фармакологического взаимодействия лекарственных средств и знать, какие лекарства допустимо применять вместе, а какие категорически противопоказано.

Также, при составлении комплексной терапии учитывают не только основное заболевание и его возбудителя, но и:

  • возраст пациента, наличие беременности и период лактации;
  • клинические противопоказания и аллергические реакции в анамнезе;
  • функцию почек и печени;
  • хронические заболевания и базовые лекарства, принимаемые пациентом (гипотензивная терапия, коррекция сахарного диабета, противосудорожные средства и т.д.), назначенные антибиотики (далее встречается сокращение АБП) должны хорошо сочетаться с плановой терапией.

Результатом фармакодинамического взаимодействия лекарственных средств может быть:

  • синергизм (усиление фармакологического эффекта);
  • антагонизм (снижение или полное устранение лекарственного воздействия на организм);
  • снижение риска развития побочных эффектов;
  • усиление токсичности;
  • отсутствие взаимодействия.

Как правило, чистые бактерицидные (уничтожающие возбудителя) и бактериостатические средства (подавляющие рост и размножение представителей патогенной флоры) не сочетают между собой. Это объясняется, в первую очередь, их механизмом действия. Бактерицидные препараты максимально эффективно действуют на организмы в стадии роста и размножения, поэтому применение бактериостатиков может стать причиной развития лекарственной устойчивости.

Важно понимать, что такое разделение по типу действия на бактерии не является абсолютным, и разные АБП могут давать различный эффект в зависимости от назначенной дозы.

Например, увеличение суточной дозы или длительности применения бактериостатического средства, приводит к его бактерицидному действию.

Также, возможна избирательность действия на определённые возбудители. Будучи бактерицидными антибиотиками, пенициллины дают бактериостатический эффект против энтерококков.

Бактерицидное Бактериостатическое
  • Пенициллины;
  • Цефалоспорины;
  • Фосфомицины;
  • Карбапенемы;
  • Стрептограмины;
  • Монобактамы;
  • Аминогликозиды;
  • Производные хинолов;
  • Полипептиды;
  • Рифамицины;
  • Оксозалидиноны.
  • Макролиды;
  • Фузиданы;
  • Тетрациклины;
  • Линкозамиды;
  • Хлорамфеникол;
  • Кеталиды;
  • Сульфаниламиды.

Сочетание антибиотиков между собой с учётом дозировки и типа действия на флору позволяет расширить спектр действия и увеличить эффективность проводимой терапии. Например, с целью предупреждения антибактериальной резистентности у синегнойной палочки возможно комбинирование антисинегнойных цефалоспоринов и карбапенемов, либо аминогликозидов с фторхинолонами.

  1. Рациональные комбинации антибиотиков для лечения энтерококков: дополнение пенициллинов аминогликозидами или применение триметоприма, в сочетании с сульфаметоксазолом.
  2. Расширенным спектром действия обладает комбинированный препарат второго поколения: Цифран СТ ® , сочетающий Ципрофлоксацин ® и Тинидазол ® .
  3. Эффективно сочетание цефалоспоринов и метронидазола ® . Тетрациклины комбинируют с гентамицином, для усиления действия на внутриклеточные возбудители.
  4. Аминогликозиды комбинируют с рифампицином, для усиления действия на серрации (часто рецидивирующие заболевания верхних дыхательных путей). Также комбинируются с цефалоспоринами, для повышения эффективности в отношении энтеробактерий.
Категорически запрещены комбинации
Цефалоспорины и Аминогликозиды. За счёт взаимного потенцирования нефротоксического эффекта, возможно развитие острой почечной недостаточности, интерстициальных нефритов.
Хлорамфеникол ® и Сульфаниламиды. Фармакологически не совместимы.
Полимиксин ® , Амфотерицин ® ,
Ванкомицин ® , Аминогликозиды и Фуросемид ® .
Резкое усиление ототоксичного эффекта, вплоть до полной потери слуха.
Фторхинолоны и нитрофураны. Антагонисты.
Карбапенем ® и другие бета-лактамы. Выраженный антагонизм.
Цефалоспорины и Фторхинолоны. Тяжёлая лейкопения, явный нефротоксичный эффект.
Запрещено смешивать и вводить в одном растворе (шприце):
Пенициллины не смешивают с аскорбиновой кислотой, витаминами группы В ® , гентамицином ® , аминогликозидами.
Цефалоспорины (особенно цефтриаксон ® ) не сочетают с глюконатом кальция.
Ампициллин ® и гидрокортизон.
Карбенициллин ® с канамицином ® , гентамицином ® .
Тетрациклины с сульфаниламидами не сочетают с гидрокортизоном, солями кальция, содой.
Все антибактериальные препараты, абсолютно, не сочетаемы с гепарином.

Антибиотики этого ряда не назначают одновременно с аллопуринолом, в виду риска развития «ампициллиновой сыпи».

Аддитивный синергизм антибиотиков (суммирование результатов действия) возникает при назначении с макролидами и тетрациклинами. Такие комбинации высоко эффективны при внебольничных пневмониях. Назначение с аминогликозидами допустимо — раздельно, так как при смешивании препаратов наблюдается их инактивация.

При назначении пероральных препаратов женщинам необходимо уточнять, используют ли они оральные контрацептивы, поскольку пенициллины нарушают их действие. В целях предупреждения нежелательной беременности рекомендовано использование барьерных методов контрацепции на время антибактериальной терапии.

Пенициллины не назначают с сульфаниламидами в виду резкого снижения их бактерицидного действия.
Важно помнить, что их назначение пациентам, длительно употребляющим антикоагулянты, антиагреганты и нестероидные противовоспалительные средства, нежелательно в виду потенциальной возможности кровотечения.

Бензилпенициллиновую соль не совмещают с калием и калийсберегающими диуретиками, в виду повышенного риска гиперкалиемии.

Возможно как комбинирование защищенных или имеющих расширенный спектр действия пенициллинов для перорального применения, с местным назначением фторхинолонов (капли), так и совмещённое системное использование (Левофлоксацин ® и Аугментин ® при пневмонии).

Вследствие высокого риска появления перекрёстных аллергических реакций, не назначают первое поколение совместно с пенициллинами. С осторожностью назначают пациентам с непереносимостью бета-лактамных антиб. в анамнезе.

Сочетание с антикоагулянтами, тромболитиками и антиагрегантами снижает свёртываемость, может стать причиной кровотечения, как правило, желудочно-кишечного в следствие гипопротромбинемии.
Комбинированное назначение с аминогликозидами и фторхинолонами приводит к выраженному нефротоксическому эффекту.

Употребление антиб. после приёма антацидов снижает усвояемость препарата.

Эртапенем ® категорически не совместим с раствором глюкозы. Также, карбапенемы не назначают одновременно с другими бета-лактамными средствами в виду выраженного антагонистического взаимодействия.

Вследствие физико-химической несовместимости, не смешиваются в одном шприце с бета-лактамами и гепарином.

Одновременное применение нескольких аминогликозидов приводит к выраженной нефро- и ототоксичности. Также, эти препараты не комбинируются с полимиксином ® , амфотерицином ® , ванкомицином ® . Не назначаются совместно с фуросемидом.

Совместное употребление с миорелаксантами и опиодными анальгетиками может стать причиной нервно-мышечной блокады и остановки дыхания.

Нестероидные противовоспалительные средства замедляют выведение аминогликозидов вследствие замедления почечного кровотока.

Одновременное употребление с антацидами снижает степень всасываемости и биодоступность антибиотика.

Не назначаются одновременно с НПВС и производными нитроимидазола в виду высокой токсичности для нервной системы и возможного появления судорог.

Являются антагонистами и производными нитрофурана, поэтому данная комбинация не назначается.

Ципрофлоксацин ® , Норфлоксацин ® , Пефлоксацин ® не применяют совместно с бикарбонатом натрия, цитратами и ингибиторами карбоангидразы, из-за риска кристаллурии и поражения почек. Также нарушают метаболизм непрямых антикоагулянтов, могут стать причиной кровотечения.
Назначение пациентам, получающим глюкокортикостероидную терапию, существенно повышает возможность разрыва сухожилий.

Нарушают действие инсулина и сахаропонижающих таблеток, не назначаются диабетикам.

Не применяются совместно с антацидами, в следствие снижения эффективности. Назначение с рифампицином ® снижает концентрацию макролидов в крови. Также не сочетаемы с амфинеколом ® и линкозамидами. Не рекомендовано использование у пациентов, получающих статины.

Имеют выраженный токсический эффект в комбинации с антикоагулянтами, противодиабетическими и противосудорожными препаратами.

Не назначаются с эстрогенсодержащими контрацептивами из-за риска маточного кровотечения.

Запрещено комбинировать с лекарственными средствами, угнетающими функцию костного мозга.

Сульфаметоксазолин/триметоприм ® (Бисептол ® ) и другие антибиотики сульфаниламидов совместимы с полимиксином В ® , гентамицином ® и сизомицином ® , пенициллинами.

Не назначаются совместно с препаратами железа. Это связано с нарушением всасывания и усвояемости обоих лекарственных средств.

Сочетание с витамином А может стать причиной синдрома псевдоопухоли головного мозга.
Не сочетаются с непрямыми антикоагулянтами и противосудорожными препаратами, транквилизаторами.

Приём продуктов, повышающих секрецию соляной кислоты в желудке (соки, помидоры, чай, кофе) приводит к снижению всасываемости полусинтетических пенициллинов и эритромицина ® .

Молочные продукты, с высоким содержанием кальция: молоко, сыр, творог, йогурты, значительно угнетают всасываемость тетрациклинов и ципрофлоксацина ® .

При употреблении хлорамфеникола ® , метронидазола ® , цефалоспоринов, сульфаниламидов со спиртными напитками, может развиться антабусподобный синдром (тахикардия, боли в сердце, гиперемия кожных покровов, рвота, тошнота, резкая головная боль, шум в ушах). Данное осложнение является жизнеугрожающим состоянием и может стать причиной летального исхода.

Эти препараты не следует сочетать даже со спиртовыми настойками лекарственных трав.

Сочетание сульфаниламидов и тетрациклинов со зверобоем может спровоцировать резкое повышение чувствительности кожи к действию ультрафиолетовых лучей (лекарственная фотосенсибилизация).

источник

Ципрофлоксацин – известный антибиотик группы фторхинолонов, активно применяется при диагностировании ряда острых и хронических патологий.

Не всегда заболевания можно вылечить только одним антибиотиком.

Врачи часто выписывают комбинацию антибактериальных препаратов или добавляют для лечения другие лекарства, чтобы усилить бактерицидный и бактериостатический эффект, а также избежать устойчивости бактерий или побочных проявлений.

Ципрофлоксацин может легко сочетаться с другими препаратами, но пациентов чаще всего интересует специфика такого комбинирования, потому что усиленная антибактериальная терапия не идет на пользу организму.

Ципрофлоксацин — антибиотик-фторхинолон, произведенный с целью расширенного воздействия на патогенные бактерии. Препарат подходит для лечения множества заболеваний, а его действие разнообразно. Антибиотики чаще всего не выписывают в одиночку, потому что лечение множества патологий требует индивидуального и комбинированного подхода.


Фото 1. Ципрофлоксацин, 20 таблеток, 500 мг, производитель — Aliud Pharma.

Бактерии при агрессивном течении заболевания приобретают устойчивость к активным компонентам препарата, что приводит к неполному выздоровлению и учащению рецидивов. Ципрофлоксацин, как фторхинолон, не является антибиотиком высокой степени эффективности, что оправдывает выписку дополнительных лекарств.

Чаще всего его сочетают со следующими антибиотиками и противомикробными препаратами:

  • Доксициклин;
  • Левофлоксацин;
  • Метронидазол;
  • Азитромицин;
  • Цифтриаксон;
  • Цефалоспорин;
  • Флуконабоз;
  • Ибупрофен.

Доказано, что эффективность Ципрофлоксацина возрастает и усиливается при сочетании других антибактериальных медикаментов, но в некоторых случаях дополнительное лечение назначается в качестве купирования болевой симптоматики, а также устранения побочных эффектов.

Оба препарата — антибиотики, но Доксициклин относится к группе тетрациклинов, то есть у него совсем другой химический состав. Эти группы антибактериальных препаратов не имеют никаких противопоказаний для сочетания.

Благодаря комбинации Доксициклина и Ципрофлоксацина, возникает усилительный эффект антибактериального действия, уменьшается резистентность к другим антибиотикам.

Ципрофлоксацин — препарат с уникальной химической формулой, что означает отсутствие перекрестной резистентности с лекарствами другого антибактериального ряда. Он отлично сочетается с Доксициклином.

Компоненты обоих препаратов не блокируют и не уменьшают фармакологические действия друг друга, а только дополняют (синергия).

Доксициклин само по себе очень сильное и токсичное лекарство поэтому его одновременное назначение с Ципрофлоксацином является случаем исключения, а не правила. Такая комбинация назначается при следующих патологиях:

  • острые воспалительные заболевания малого таза у женщин;
  • специфические уретриты, вызванные ИППП;
  • инфекционные осложнения после операций, абортов;
  • пневмония;
  • туберкулез;
  • сепсис;
  • синусит, гайморит, фронтит в острой форме.

Чаще всего Ципрофлоксацин+Доксициклин применяются в акушерстве и гинекологии, но случаи бывают разные. Доксициклин имеет много опасных побочных эффектов, а дополнительный приём других антибиотиков только усилит их проявление. Врач должен обязательно отслеживать состояние пациента.

Важно! Ципрофлоксацин+Доксициклин можно принимать вместе только при острых или осложненных инфекциях.

Вялотекущие и хронические патологии не предполагают комбинированное использование препаратов, но подобный вариант возможен в случае неэффективности другого лечения.

Дозировка, а также сочетание препаратов зависит от рекомендаций врача и клинического диагноза.

При острых, тяжелых инфекциях или сильных очагах воспаления Ципрофлоксацин и Доксициклин принимают совместно либо комбинируют через неделю в целях блокировки резистентности.

В случаях неэффективности Ципрофлоксацина выписывают Доксициклин, который принимают строго по предписанию врача.

Левофлоксацин — антибиотик-фторхинолон 3 поколения, относится к той же лекарственной группе, что и Цифпрофлоксацин. В клинической практике такие комбинации препаратов могут вызвать перекрестную резистентность, то есть обычную устойчивость бактерий на активные компоненты всех фторхинолонов. Их совместное назначение не имеет смысла и несет определенные риски, но в то же время они совместимы и не вызывают никаких негативных проявлений со стороны организма.

Побочные эффекты каждого антибиотика в любом случае опасны. Левофлоксацин часто назначают после неэффективности или непереносимости Ципрофлоксацина. Совместно их не принимают, а комбинировать Цифпрофлоксацин другим фторхинолоном можно через 7—10 дней для уменьшения резистентности.


Фото 2. Левофлоксацин, 10 таблеток, 250 и 500 мг, производитель — Вертекс.

Ципрофлоксацин+Левофлоксацин теоретически употребляют при любых инфекционных заболеваниях, так как они обладают широким спектром действия, но совместный прием препаратов ведет к риску появления устойчивости бактерий.

Метронидазол не является антибиотиком, по своей фармакологической группе это противомикробный препарат, который предназначен для вспомогательного лечения в ходе антибактериальной терапии. Ципрофлоксацин и Метронидазол можно принимать как совместно, так и отдельно, но в последнем случае Метронидазол выписывают после окончания приёма Ципрофлоксацина для поддержания терапевтического эффекта.

Ципрофлоксацин+Метронидазол эффективны в отношении следующих патологий:

  • протозойные недуги: амебиаз, лямблиоз, трихомонадный уретрит/кольпит/вагинит;
  • цистит, вызванный ИППП;
  • эндокардит бактериальной природы;
  • менингит;
  • пневмония;
  • сепсис;
  • инфекции, вызванные Bactero >

Справка! Метронидазол выпускается и под другим торговым названием Трихопол, где содержится аналогичный фармакологический состав.

Метронидазол малоэффективен при одиночном приеме, поэтому его всегда выписывают с другими лекарствами или антибиотиками. Одновременный приём препаратов неопасен, но у Метронидазола имеется много побочных эффектов, которые обычно проявляются при взаимодействии с другими антибиотиками. Врачи либо уменьшают дозу Метронидазола, либо выписывают его после антибактериальной терапии.

источник

Опубликовано в журнале:
Лечащий врач, 2003, №8 Л. И. Дворецкий, доктор медицинских наук, профессор
С. В. Яковлев, доктор медицинских наук, профессор
ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Проблема рациональной антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей не теряет актуальности и в настоящее время. Наличие большого арсенала антибактериальных препаратов, с одной стороны, расширяет возможности лечения различных инфекций, а с другой — требует от врача-клинициста осведомленности о многочисленных антибиотиках и их свойствах (спектр действия, фармакокинетика, побочные эффекты и т. д.), умения ориентироваться в вопросах микробиологии, клинической фармакологии и других смежных дисциплинах.

Согласно И. В. Давыдовскому, «врачебные ошибки — род добросовестных заблуждений врача в его суждениях и действиях при исполнении им тех или иных специальных врачебных обязанностей». Ошибки в антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей имеют наибольший удельный вес в структуре всех лечебно-тактических ошибок, совершаемых в пульмонологической практике, и оказывают существенное влияние на исход заболевания. Кроме того, неправильное назначение антибактериальной терапии может иметь не только медицинские, но и различные социальные, деонтологические, экономические и другие последствия.

При выборе способа антибактериальной терапии в амбулаторной практике необходимо учитывать и решать как тактические, так и стратегические задачи. К тактическим задачам антибиотикотерапии относится рациональный выбор антибактериального препарата, обладающего наибольшим терапевтическим и наименьшим токсическим воздействием.

Стратегическая задача антибиотикотерапии в амбулаторной практике может быть сформулирована как уменьшение селекции и распространения резистентных штаммов микроорганизмов в популяции.

В соответствии с этими положениями следует выделять тактические и стратегические ошибки при проведении антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей в амбулаторной практике (см. таблицу 1).

Таблица 1. Ошибки антибактериальной терапии в амбулаторной практике.

Тактические ошибки Стратегические ошибки
  • Необоснованное назначение
  • Неправильный выбор препарата
  • Неадекватный режим дозирования
  • Необоснованная или нерациональная комбинация препаратов
  • Неправильные критерии эффекта лечения
  • Необоснованная продолжительность антибактериальной терапии
  • Планирование антибактериальной терапии без учета региональных тенденций резистентности возбудителей
  • Тактические ошибки антибактериальной терапии

    1. Необоснованное назначение антибактериальных средств

    Особую категорию ошибок представляет неоправданное применение антибактериальных препаратов (АП) в тех ситуациях, когда их назначение не показано.

    Показанием для назначения антибактериального препарата является диагностированная или предполагаемая бактериальная инфекция.

    Наиболее распространенная ошибка в амбулаторной практике — назначение антибактериальных препаратов при острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ), имеющее место как в терапевтической, так и в педиатрической практике. При этом ошибки могут быть обусловлены как неправильной трактовкой симптоматики (врач принимает ОРВИ за бактериальную бронхолегочную инфекцию в виде пневмонии или бронхита), так и стремлением предотвратить бактериальные осложнения ОРВИ.

    При всех трудностях принятия решения в подобных ситуациях необходимо отдавать себе отчет в том, что антибактериальные препараты не оказывают влияния на течение вирусной инфекции и, следовательно, их назначение при ОРВИ не оправдано (см. таблицу 2). В то же время предполагаемая возможность предотвращения бактериальных осложнений вирусных инфекций с помощью назначения антибактериальных препаратов не находит себе подтверждения в клинической практике. Кроме того, очевидно, что широкое неоправданное применение антибактериальных препаратов при ОРВИ чревато формированием лекарственной устойчивости и повышением риска возникновения нежелательных реакций у пациента.

    Таблица 2. Инфекционные заболевания дыхательных путей преимущественно вирусной этиологии
    и не требующие антибактериальной терапии.

    Инфекции верхних
    дыхательных путей
    Инфекции нижних
    дыхательных путей
  • Ринит
  • Острый ларингит
  • Острый трахеит
  • ОРВИ
  • Острый бронхит
  • Одной из распространенных ошибок при проведении антибактериальной терапии является назначение одновременно с антибиотиком противогрибковых средств с целью профилактики грибковых осложнений и дисбактериоза. Следует подчеркнуть, что при применении современных антибактериальных средств у иммунокомпетентных пациентов риск развития грибковой суперинфекции минимален, поэтому одновременное назначение антимикотиков в этом случае не оправдано. Комбинация антибиотика с противогрибковым средством целесообразна только у больных, получающих цитостатическую или противоопухолевую терапию или у ВИЧ-инфицированных пациентов. В этих случаях оправдано профилактическое назначение антимикотиков системного действия (кетоконазол, миконазол, флуконазол), но не нистатина. Последний практически не всасывается в желудочно-кишечном тракте и не способен предотвратить грибковую суперинфекцию иной локализации — полости рта, дыхательных или мочевыводящих путей, половых органов. Часто практикующееся назначение нистатина с целью профилактики дисбактериоза кишечника вообще не находит логического объяснения.

    Часто врач назначает нистатин или другой антимикотик в случае обнаружения в полости рта или в моче грибов рода Candida. При этом он ориентируется лишь на данные микробиологического исследования и не учитывает наличие или отсутствие симптомов кандидоза, а также факторов риска развития грибковой инфекции (тяжелый иммунодефицит и др.).

    Выделение грибов рода Candida из полости рта или мочевых путей пациентов в большинстве случаев служит свидетельством бессимптомной колонизации, не требующей коррегирующей противогрибковой терапии.

    II. Ошибки в выборе антибактериального препарата

    Пожалуй, наибольшее число ошибок, возникающих в амбулаторной практике, связано с выбором антибактериального средства. Выбор антибиотика должен производиться с учетом следующих основных критериев:

    источник

    Препарат Амикацин: форма выпуска ампула с раствором для инъекций или флакон с порошком для приготовления раствора

    Лекарственный препарат Амикацин относится к группе антибиотиков аминогликозидов с широким спектром бактерицидной активности. Его производителем является компания Синтез. Отпускается из аптек строго по врачебному рецепту.

    В состав Амикацина входит активное вещество сульфат амикацина.

    Препарат Амикацин выпускается в форме ампул с раствором для инъекций 2 мл и 4 мл, флаконов с порошком для приготовления раствора для инъекций.

    Ампула с раствором для инъекций 2 мл (250 мг вещества в 1 мл) 23,00 р. Ампула с раствором для инъекций 4 мл (250 мг вещества в 1 мл) 28,00 р Флакон с порошком для приготовления раствора для инъекций (1 г вещества во флаконе)

    Действие Амикацина основано на разрушении оболочки бактерий, препятствии образования белков и генетического аппарата (РНК) микроорганизмов. Максимальную активность оказывает против следующих бактерий: эшерихия коли, псевдомонада, клебсиела, энтеробактер, сальмонелла, шигелла, стафилококк, стрептококк, гонококк.

    Показания к применению Амикацина достаточно обширные и включают в себя следующие заболевания:

    • Инфекции мочеполовой системы (простатит, пиелонефрит, уретрит, цистит, гонорея);
    • Инфекции органов дыхания (абсцесс легких, воспаление легких, эмпиема плевры и легких, бронхит);
    • Инфекции кожи, костей и мягких тканей (ожоги, трофические язвы, пролежни, остеомиелит, фурункулез);
    • Менингит;
    • Сепсис (включая сепсис новорожденных);
    • Перитонит;
    • Эндокардит;
    • Послеоперационные бактериальные осложнения.

    Есть не только медикаментозные методы лечения воспаления предстательной железы. Узнайте больше о том, как помогают пиявки при простатите.

    Противопоказания Амикацина следующие:

    • Почечная недостаточность;
    • Неврит лицевого нерва;
    • Период беременности и кормления грудью;
    • Аллергия на составляющие препарата;
    • Паркинсонизм;
    • Миастения;
    • Недоношенные дети (только в случае крайней необходимости, по жизненным показаниям).

    Инструкция по применению Амикацина подразумевает инъекционное введение лекарства (внутримышечное, внутривенное струйное или капельное).

    Дозировки рассчитываются в зависимости от веса пациента: 5 мг на 1 кг 3 раза в день или 7,5 мг на 1 кг 2 раза в день через одинаковые промежутки времени. При неосложненных инфекциях в мочеполовой системе достаточно 250 мг 2 раза в день.

    Максимальная доза составляет 15 мг на 1 кг, но при этом не должно превышать 1,5 г за весь день.

    В период от новорожденности и до 6 лет Амикацин назначают 10 мг на 1 кг массы (первое введение) и по 7,5 мг на 1 кг (все последующие). Вводить необходимо с интервалом в 12 часов.

    Капельно Амикацин вводится в течение 30-60 минут, предварительно после разведения его в 200 мл физиологического раствора или в 5% растворе глюкозы.

    Курс лечения составляет 7-10 дней, а при внутривенном введении от 3 до 7 дней.

    Побочные действия Амикацина в основном направлены на влияние на почки и слуховые нервы:

    • Снижение слуха (вплоть до необратимых изменений);
    • Нарушения в вестибулярном аппарате (от легкого головокружения до нарушения координации движений);
    • Почечная недостаточность;
    • Уменьшение количества мочи;
    • Головная боль;
    • Сыпь на коже;
    • Увеличение в анализах печеночных ферментов (билирубин, трансаминазы);
    • Анемия;
    • Судорожные подергивания по всему телу;
    • Тошнота и рвота;
    • Нарушения дыхания (из-за нарушения мышечной и нервной проводимости);

    При передозировке Амикацином состояние пациента более тяжелое:

    • Полная потеря слуха;
    • Нарушения мочеиспускания;
    • Выраженное головокружение;
    • Увеличение жажды;
    • Исчезновение аппетита;
    • Нарушения в дыхании;
    • Тошнота и рвота;

    Для лечения применяется гемодиализ (искусственная почка) и симптоматическая терапия.

    Амикацин нельзя назначать при беременности и в период лактации, потому как препарат вызывает необратимые изменения в развитии слуха у ребенка.

    Детям препарат назначается при крайних показаниях, когда другие лекарства не эффективны.

    Алкоголь при лечении Амикацином желательно не принимать, чтобы не уменьшить влияние препарата и не повышать нагрузку на почки и печень.

    Подробная аннотация к препарату содержится к каждой упаковке.

    Амикацин следует хранить в недоступном для маленьких детей месте при температуре не более 25 градусов.

    Срок годности составляет 2 года. Препарат хранить в разведенном виде возможно в течении не более 2-х дней только в специальном медицинском шкафу, при его отсутствии — хранение препарат запрещено.

    источник

    Пневмония является одной из самых актуальных проблем современной медицины и состоит из целого ряда эпидемиологических, клинических, фармакологических и, наконец, социальных аспектов. Парадокс пневмонии состоит в том, что, с одной стороны, достигнуты впечатляющие результаты в понимании патогенеза инфекционного процесса, повышении эффективности химиотерапии, а, с другой стороны, происходит увеличение числа больных с тяжелым течением болезни и возрастает смертность [1].

    Наличие данной проблемы общепризнанно и исследования в этом направлении активно ведутся практически во всех странах мира. В США ежегодно регистрируется 5,6 млн. пациентов с внебольничной пневмонией (ВП), из них госпитализируется 1,1 млн. Летальность больных при ВП на дому колеблется от 1 до 5%, в стационарах составляет 12%, а в отделениях интенсивной терапии достигает 40% [2]. Общая стоимость лечения больных пневмонией превышает 1 миллиард долларов в год [3]

    В России пневмонией ежегодно заболевает более 2 млн. человек [1]. Распространенность пневмоний в нашей стране составляет 3,86 на 1000. Наиболее часто болеют лица моложе 5 лет и старше 75 лет. Смертность от внебольничных пневмоний составляет 5%, но среди пациентов, требующих госпитализации, доходит до 21,9%, среди пожилых — 46% [4].

    Госпитальная или нозокомиальная пневмония (ГП) определяется как пневмония, развивающаяся через 48 и более часов после госпитализации. Имеющиеся данные позволяют считать, что частота ГП составляет от 5 до 10 случаев на 1000 госпитализаций, причем этот показатель возрастает в 6-20 раз у больных, находящихся на ИВЛ. ГП является третьей по частоте внутрибольничной инфекцией (после мочевых и раневых инфекций), однако является наиболее тяжелой: в структуре летальности от инфекции в стационаре первое место занимает госпитальная пневмония [12]; кроме того, при наличии ГП сроки пребывания в больнице увеличиваются на 7-9 дней на каждого больного.

    Хотя общий уровень смертности среди больных ГП может достигать 70 %, не все эти летальные исходы являются прямым следствием инфекции. Смертность, связанная с пневмонией, определяется как доля смертельных случаев при ГП, которые не произошли бы в отсутствие этой инфекции. Как показывают проводимые во всем мире исследования, от одной трети до половины общего числа смертельных случаев при ГП являются непосредственным результатом инфекции, однако смертность может быть и выше, если имеет место бактериемия или этиологическим агентом являются микроорганизмы Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter.

    Одним из наиболее используемых в настоящее время вариантов определения пневмонии является следующий:

    «Пневмония — это острое инфекционное заболевание, протекающее с образованием воспалительного экссудата в паренхиме легкого и затемнением при рентгенографии, которое ранее отсутствовало (при этом нет других известных причин возникновения затемнения при рентгенологическом исследовании легких)» [5].

    Вместе с тем, более отражающим суть этого заболевания, представляется другая формулировка: «Пневмонии — это группа различных по этиологии, патогенезу и морфоло-гической характеристике острых очаговых инфекционных заболеваний легких с преимущественным поражением респираторных отделов и наличием внутриальвеолярной экссудации» [6].

    В нашей стране, как и во всем мире, в настоящее время используется этиопатогенетическая (клинико-эпидемиологическая) рубрификация пневмонии. В основе ее лежит принцип разделения пневмоний в зависимости от условий, в которых развилось заболевание (внебольничные и госпитальные), механизма попадания в дыхательные пути инфекционного агента (аспирационные), особенностей клинических проявлений (атипичные пневмонии) и состояния организма (пневмонии при тяжелых нарушениях иммунитета). Каждый из этих вариантов имеет характерную, свойственную в большей степени одному из них, группу возбудителей. Практическая ценность данного подхода состоит в том, что при используемом ныне эмпирическом подходе к антибактериальной терапии, инициальное лечение антибиотиками можно осуществлять, опираясь на анамнестические сведения в зависимости от чувствительности микробов каждой из указанных групп. В настоящее время все реже упоминается группа аспирационных пневмоний, вызываемых неклостридиальными облигатными анаэробами (Bacteroides fragilis, Fusobacterium nucleatum и др.). Это связано, во-первых, с относительной редкостью выделения этих возбудителей, а во-вторых, с тем фактом, что практически любая аспирационная пневмония обязательно связана с анаэробной и грамотрицательной микрофлорой. Вместе с тем, многие также считают необходимым выделить из группы внебольничных пневмоний, которая является самой значимой (80 — 90 %), группу атипичных воспалений легких (микоплазма, хламидии и легионелла), объединяемых сходными эпидемиологическими характеристиками и общими подходами к антибиотикотерапии.

    Действующий в России Стандарт [7] предписывает различать внебольничные, госпитальные и пневмонии у лиц с иммунодефицитами. При этом Консенсус между Европейским респираторным обществом и Американским торакальным обществом предлагает выделять:

    1. Внебольничные (распространенные, бытовые) пневмонии

    2. Госпитальные (внутрибольничные, нозокомиальные) пневмонии

    4. Пневмонии у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета

    Рассматривать вопросы лечения пневмоний в отрыве от этиологических аспектов этой проблемы практически невозможно. По официальным данным МЗ РФ [7] спектр возбудителей пневмонии в нашей стране представлен следующим образом:

    Наиболее частыми бактериальными возбудителями внебольничных пневмоний традиционно являются пневмококки и гемофильные палочки. Вместе с тем, в последние годы все больше акцентируется эпидемиологическая значимость ранее малоизвестных агентов, таких как легионеллы, микоплазмы, хламидии, пневмоцисты, грибы. Серьезной проблемой является возрастающая приобретенная резистентность к антибиотикам многих микроорганизмов. У молодых лиц пневмонии чаще вызываются моноинфекцией, а у лиц старше 60 лет — ассоциациями возбудителей, представленных обычно сочетанием грамположительной и грамотрицательной флоры. Частота микоплазменных и хламидийных пневмоний значительно варьирует (5-15%) в зависимости от эпидемиологической ситуации и возрастного контингента. Этим инфекциям более подвержены молодые люди.

    Если же отдельно оценивать этиологию внебольничных пневмоний средней тяжести и тяжелого течения, т.е. требующих чаще всего стационарного лечения, то превалирующим причинным фактором также является S.pneumoniae (15-35%). Вторым по частоте агентом, по данным зарубежных исследований, является Legionella pneumophila, а в нашей стране, второе место (около 10%) занимает Haemophilus influenzae. Кроме того, при тяжелых внебольничных пневмониях в отличие от пневмоний легкой и средней степеней тяжести относительно большую долю возбудителей заболевания составляют Staphylococcus aureus, грамотрицательные бактерии, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa. Вирусные инфекции являются причиной 5% всех тяжелых пневмоний, при этом основное значение имеет вирус гриппа. Вирусные пневмонии имеют сезонное преобладание, преимущественно в зимнее время. Имеются описания тяжелых случаев внебольничных пневмоний, вызванных M.pneumoniae и Ch.pneumoniae, однако в целом значение этих атипичных агентов при тяжелых пневмониях невелико [8].

    В последнем Руководстве Американской торакальной ассоциации по лечению внебольничных пневмонии (Guidelines for management of adults with community-acquired pneumonia, ATS, 2001) приведены следующие сведения об этиологии ВП [11].

    Амбулаторные пациенты с ВП:
    Str.pneumoniae — 9-20% (в мокроте)
    Micoplasma pneumoniae — 13-37% (серологически)
    Chlamydophila pneumoniae — 17%
    Legionella spp.- 0,7 — 13%
    Присутствие респираторных вирусов — 36%

    Стационарные больные без показаний к госпитализации в ОИТ:
    Str.pneumoniae — 20-60%
    H.influenzae- 3-10%
    Micoplasma pneumoniae -до 10%
    Chlamydophila pneumoniae — до 10%
    Legionella spp.- до 10%
    Кишечная грамнегативная флора — до 10%
    Staphylococcus aureus — до 10%
    Вирусы — до 10%
    P.aeruginosa — 4%

    Стационарные больные в ОИТ(10% от всех больных ВП):
    Str.pneumoniae — 30%
    Enterobacteriaceae -22%
    P.aeruginosa — 10-15%

    Аспирационные пневмонии обусловлены попаданием в дыхательные пути из желудка (при регургитации) неклостридиальных облигатных анаэробов (Bacteroides fragilis, Bacteroides melaninogenicus, Fusobacterium nucleatum, Peptococcus и др.) чаще всего в сочетании с разнообразной грамотрицательной палочковой микрофлорой.

    Пневмонии у лиц с тяжелыми нарушениями иммунитета связаны с цитомегаловирусной инфекцией, патогенными грибами, Pneumocystis carinii, микобактериями туберкулеза, а также практически со всеми микробными агентами, упоминавшимися в других рубриках.

    На протяжении последних лет во всем мире наблюдается стремительный рост резистентности возбудителей пневмоний к антибактериальным препаратам. Значительно увеличилась доля пневмоний, вызываемых штаммами S. pneumoniae, устойчивыми к пенициллину и цефалоспоринам первых генераций. Крупное исследование по изучению устойчивости респираторных патогенов к антибиотикам Alexander Project выявило наличие пенициллин-резистентных штаммов S.pneumoniae в отдельных европейских регионах до 51,4% случаев, устойчивость S.pneumoniae к эритромицину и ко-тримоксазолу достигала, соответственно, 45,9 и 60,6%. Начиная с 1975 г. у больных пневмонией стали выделять штаммы гемофильной палочки, резистентной к ампициллину. В 1990 г. в США число таких штаммов возросло до 20%, причем резистентность связана не только с продукцией беталактамаз [9].

    Проблема устойчивости S.pneumoniae к антибиотикам в России пока не столь актуальна, как на Западе: по данным многоцентрового исследования «ПеГАС-1», умеренно резистентные к пенициллину штаммы пневмококков были выявлены в 9% [10], однако следует помнить, что резистентность штаммов значительно варьирует в каждом регионе.

    Значительную проблему представляет устойчивость к антибактериальным препаратам синегнойной палочки. По данным исследования в Москве, устойчивость P.aeruginosa к цефтазидиму составляла 55%, к гентамицину- более 60 %, к ципрофлоксацину — 45%, наименьшей устойчивостью P.aeruginosa обладала по отношению к имипенему — 18 % и амикацину — 11% [10]. Следует, правда, отметить, что показатели резистентности постоянно меняются и для получения достоверных данных необходимо проведение постоянного мониторирования.

    Первая задача, которую необходимо решить, это определение места лечения пациента. От степени тяжести заболевания зависит объем различных лечебно-диагностических мероприятий.

    Внебольничные пневмонии условно разделяют на 3 группы [8].:

    1) пневмонии, не требующие госпитализации,
    2) пневмонии, требующие госпитализации в стационар,
    3) пневмонии, требующие госпитализации в отделения интенсивной терапии.

    Пневмонии, не требующие госпитализации — самая многочисленная группа, на ее долю приходится до 80% всех больных с пневмонией, эти больные имеют легкую пневмонию и могут получать терапию в амбулаторных условиях, летальность не превышает 1%.

    Пневмонии, требующие госпитализации в стационар — эта группа составляет около 20%, больные имеют фоновые хронические заболевания и выраженные клинические симптомы, риск летальности госпитализированных больных достигает 10%.

    Критерии внебольничной пневмонии, требующей госпитализации в стационар:
    Возраст > 70 лет;
    Наличие хронического инвалидизирующего заболевания (ХОБЛ, застойная сердечная недостаточность, хроническая печеночная или почечная недостаточность, сахарный диабет, алкоголизм или наркомания, иммунодефицитные состояния, включая ВИЧ) ;
    Отсутствие ответа на предшествующую антибактериальную терапию в течение 3 дней ;
    Снижение уровня сознания ;
    Возможная аспирация ;
    Частота дыхания > 30 в минуту ;
    Нестабильная гемодинамика ;
    Сепсис или метастатическая инфекция ;
    Вовлечение в процесс нескольких долей легкого ;
    Значительный плевральный выпот ;
    Образование полостей ;
    Лейкопения ( 20,000 клеток/мм3) ;
    Анемия (гемоглобин 7 ммоль/л) ;br> Социальные проблемы [8].

    Критерии внебольничной пневмонии, требующей госпитализации в отделение интенсивной терапии:
    Острая дыхательная недостаточность:
    гипоксемия (PaO2 / FiO2

    Демографические факторы
    Число баллов 130
    Госпитализация более 7 дней, % 25 33,8 45,8 62,8 72,6

    Рисунок 1
    Алгоритм оценки риска у больных с внебольничной пневмонией [13]

    Отсутствие простого, быстро выполнимого, чувствительного, специфичного и недорогого метода микробиологического определения возбудителя бронхолегочной инфекции обуславливает причину частого применения эмпирического метода антибиотикотерапии, базирующегося на эпидемиологических и семиотических данных в популяции больных и на индивидуальной переносимости (т.н. стратегия «ex juvantibus»). При назначении антибиотика следует учитывать современные сведения об устойчивости возбудителей к наиболее распространенным препаратам. Так, 30 % штаммов пневмококка резистентны к пенициллину, прогрессивно увеличивается количество штаммов, не чувствительных к цефалоспоринам.

    — Лечение следует начинать, не дожидаясь результатов микробиологического исследования, т.е. эмпирически. По существующим мировым стандартам антибиотик должен быть назначен не позже 8 часов после госпитализации. При получении бактериологических данных лечение корректируют в случае его недостаточной эффективности;
    — При выборе антибактериального лечения целесообразно использовать также результаты исследования мокроты по Граму;
    — Исследовать гемокультуру не позже, чем в течение 24 часов после госпитализации;
    — Перед началом терапии получить образцы для микробиологического исследования, «слепое» назначение антибиотиков при лихорадке неясного генеза обычно приводит к дальнейшим трудностям в постановке диагноза;
    — При выборе антибактериальных препаратов следуют учитывать: тип возбудителя (вероятный, определяемый по клиническим данным), степень тяжести заболевания, потенциальную токсичность препаратов и возможные противопоказания, а также аллергологический анамнез;
    — Необходимо решить вопрос о применении монотерапии или комбинации нескольких антибактериальных препаратов;
    — Очень важно учитывать резистентность микробной флоры к антибактериальной терапии;
    — Доза и частота введения препарата должны быть соизмеримы с интенсивностью патологического процесса;
    — Использование пероральной антибактериальной терапии при легких и среднетяжелых формах, ступенчатой терапии при тяжелых пневмониях;
    — Следует контролировать терапевтическое действие препарата и отслеживать возможные побочные реакции;
    — При неосложненной пневмонии предпочтительно лечение антибиотиками (лучше — одним препаратом) не более 5-7 дней при условии быстрой нормализации температуры. Сохраняющиеся рентгенологические изменения в виде усиления легочного рисунка и др. не являются показанием к продолжению антибиотикотерапии;
    — Нельзя игнорировать стоимость используемого препарата.

    Существует некоторая разница в подходах к лечению внебольничных пневмониях легкого течения между Американскими и Европейскими регламентирующими структурами. Так в США основными препаратами при лечении амбулаторных больных являются доксициклин, макролиды и «респираторные» фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлок-сацин и др.). В европейских и российских рекомендациях препаратами выбора являются аминопенициллины. Не исключается возможность применения других групп антибиотиков (например, макролидов), но только при высокой частоте атипичных возбудителей в регионе или при непереносимости пенициллинов.

    Таблица 3
    Основные препараты, применяемые при лечении внебольничных пневмоний [14]

    Рекомендации

    Течение
    Американское общество инфекционных болезней Азитромицин, клартромицин, доксициклин, фторхинолоны III поколения Цефотаксим (цефтриаксон) ±кларитромицин или азитромицин
    Комиссия по антибиотической политике Минздрава РФ Аминопненициллины, в т.ч. ИЗП*, макролиды, фторхинолоны III поколения Цефотаксим (цефтриаксон) +макролид фторхинолоны

    * — ингибиторзащищенные пенициллины

    Принимая во внимание относительно низкую частоту пенициллинорезистентности пневмококков в России, последний подход представляется более рациональным. Кроме того, существует мнение о более сдержанном отношении к широкому использованию препаратов (макролиды, тетрациклины), устойчивость S. pneumoniae к которым развивается быстрее, чем к пенициллинам, назначаемым в адекватных дозах. Вместе с тем, правильное назначение тетрациклинов, учитывающее фармакокинетические особенности (высокую липофильность) и необходимость применения высокой насыщающей дозы (в первые 3 суток по 200 мг 2 раза в сутки, затем 200 мг в сутки однократно), способно преодолеть дальнейшее развитие резистентности и, по данным ряда исследований, позволяет отнести доксициклин к препаратам выбора [14].

    В нашей стране при лечении внебольничных пневмоний легкого и среднетяжелого течения широко используются фторхинолоны (ципрофлоксацин и офлоксацин), обладающие высокой эффективностью против гемофильной палочки, моракселлы, представителей семейства Enterobacteriaceae и легионеллы. В то же время они характеризуются существенно более сниженной, в сравнении с беталактамами и макролидами, активностью в отношении преобладающего патогена- пневмококка. По этой причине их следует исключить из числа препаратов первого ряда в лечении внебольничных пневмоний [15]. Вместе с тем, фторхинолоны последних генераций («респираторные» фторхинолоны, а также препарат IV поколения — моксифлоксацин) имеют весьма высокую антипневмококковую активность, что делает их весьма привлекательными для лечения этой категории больных. Кроме того, моксифлоксацин имеет и антианаэробную направленность [16].

    У больных пневмониями тяжелого течения следует назначать антибиотики широкого спектра действия, максимально перекрывающие как грамположительную, так и грамотрицательную предполагаемую флору «ингибиторзащищенные» пенициллины (ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавуланат), цефалоспорины III-IV поколений, фторхинолоны, карбапенемы. В ряде случаев используется комбинация аминогликозидов с цефалоспоринами (синергичное действие против синегнойной палочки), макролидами и рифампицином (при подозрении на легионеллезную пневмонию). Продолжительность антимикробной терапии до 14-20 дней.

    При выборе антибиотика следует учитывать его фармакодинамические свойства. Аминогликозиды накапливаются в легочной ткани в недостаточном количестве, в то время как макролиды нового поколения и фторхинолоны создают в ней высокую концентрацию препарата. Вероятно, именно с концентрацией антибиотика в легких связан так называемый постантибиотический эффект — способность препарата оказывать антибактериальное действие после его отмены. Наличие у антимикробного препарата постантибиотического эффекта, как, например, у азитромицина, позволяет назначать последний в течении короткого срока (3-5 дней)

    Результаты последних исследований заставляют несколько пересмотреть устоявшееся отношение к аминогликозидам. Крайне высокий уровень резистентности пневмококка к гентамицину вынуждает полностью исключить этот препарат из практики лечения внебольничной пневмонии. Учитывая то, что аминогликозидные антибиотики обладают относительно небольшой способностью к пенетрации их также никогда не следует использовать для монотерапии при лечении грамотрицательной легочной инфекции. При этом следует отдавать предпочтение препаратам последних генераций (амикацин, тобрамицин). И наконец, в настоящее время большинство специалистов едины во мнении о недопустимости монотерапии пневмоний ко-тримоксазолом [15].

    Следует считаться с затратами на антибактериальную терапию, которые могут быть весьма значительными. Стоимость парентеральных антибиотиков значительно выше, чем таблетированных форм, и для их введения требуются расходуемые материалы (шприцы, иглы, капельницы и т.п.). В последние годы успешно применяется [16] так называемая ступенчатая (step-down) терапия. При использовании этой методики лечение начинается с внутривенного применения антибиотика. При достижении клинического эффекта (обычно через 2-3 суток), когда парентеральная антибактериальная терапия обеспечила улучшение состояния больного, сопровождающееся снижением или нормализацией температуры тела, уменьшением лейкоцитоза, возможен переход на пероральное применение антибиотиков, если предполагается хорошая всасываемость. На этом этапе предпочтительными являются препараты, показатели фармакокинетики которых позволяют применять антибиотик 1-2 раза в сутки.

    Принципиально терапия госпитальных пневмоний (ГП) не отличается от таковой при лечении внебольничных пневмоний. Однако особенности этиологии (нозокомиальная инфекция), целый ряд отягощающих течение болезни факторов существенно влияют на спектр применяемых антибактериальных препаратов и объем средств патогенетической терапии.

    Для удобства выбора начальной антибактериальной терапии предложено подразделять ГП на 2 подгруппы.

    1. Пневмонии, развивающиеся у пациентов в отделениях общего профиля без факторов риска, или ранние респиратор-ассоциированные пневмонии, развивающиеся у больных в отделениях интенсивной терапии и реанимации.

    Препаратами выбора для эмпирической терапии могут быть парентеральные цефалоспорины III поколения (цефотаксим или цефтриаксон) в максимальных дозах, а в качестве альтернативы следует рассматривать фторхинолоны. При высоком риске псевдомонадной этиологии ГП целесообразно назначить антисинегнойные цефалоспорины III-IV поколений (цефтазидим, цефоперазон, цефепим) в сочетании с аминогликозидами (амикацин, тобрамицин). Следует и в данном случае учитывать, что гентамицин в данном случае менее эффективен в связи с растущей резистентностью возбудителей ГП к данному препарату во многих регионах.

    2. Поздние респиратор-ассоциированные пневмонии и пневмонии, возникающие у пациентов в отделениях общего профиля при наличии факторов риска (предшествующая антибактериальная терапия или антибиотикопрофилактика).

    У этой категории больных особенно высока вероятность этиологической роли псевдомонад и полирезистентных (госпитальных) штаммов энтеробактерий, стафилококков, энтерококков. Могут быть следующие варианты эмпирической терапии: карбапенемы внутривенно (меропенем 1 г 3 раза; имипенем 0,5 г 4 раза), антипсевдомонадные цефалоспорины IV поколения + аминогликозиды, антипсевдомонадные пенициллины (мезлоциллин, азлоциллин, пиперациллин, пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавулановая кислота) + аминогликозиды, азтреонам + аминогликозиды, ципрофлоксацин (например, в комбинации с аминогликозидами); при подозрении на легионеллезную инфекцию — макролиды (эритромицин, азитромицин, мидекамицин и др.); при высокой вероятности стафилококковой или энтерококковой инфекции — гликопептиды (ванкомицин); при неэффективности предшествующей терапии, включавшей гликопептиды — противогрибковые препараты (амфотерицин В, флюконазол).

    При аспирационных ГП высока вероятность этиологической роли анаэробов, поэтому в схему лечения включают антианаэробные препараты широкого спектра действия (защищенные b-лактамы, цефокситин, цефотетан, цефметазол, карбапенемы) или узкой направленности (метронидазол, тинидазол, линкомицин, клиндамицин) в комбинации с другими антибиотиками.

    Таблица 4
    Программа эмпирической антибактериальной терапии госпитальной пневмонии в отделениях общего профиля [17]

    Группа больных

    источник

    8

    Наиболее вероятные возбудители Препараты 1-го ряда 1 Препараты 2-го ряда (резерв) 2
    I. Нетяжелое течение, отсутствие факторов риска, без предшествующего применения антибиотиков S.pneumoniae (PS);
    S.aureus (MS);
    H.influenzae;
    Enterobacteriaceae
    Цефуроксим + гентамицин; Амоксициллин /клавуланат + гентамицин Цефотаксим
    Цефтриаксон
    Цефепим 3
    Тикарциллин /клавуланат ±аминогликозиды
    Фторхинолоны 3,4
    III. Любое течение при наличии факторов риска P.aeruginosa Те же + P.aeruginosa Цефтазидим 5
    Цефоперазон 5 (+аминогликозид )
    Цефепим 5
    Ципрофлоксацин 5 (+ аминогликозид)
    Имипенем 5
    Меропенем 5



    Источник: club-sante.ru


    Добавить комментарий