Части холедоха

Части холедоха

Переезд склада в Европу.
Реализуем препараты от гепатита С в России по закупочной цене - ликвидация склада
Перейти на сайт

Наружная холецистостомия наиболее приемлема в комплексной терапии острого панкреатита, осложненного механической желтухой. Ее выполнение возможно лишь при условии проходимости пузырного протока. Холецистостомия может быть выполнена открытым способом, лапароскопически или путем пункции желчного пузыря под УЗ контролем. Холецистостомия под контролем УЗИ, отличается относительной простотой выполнения, безопасностью, высокой эффективностью.

АБ

Рисунок 21– А – Схема открытой холецистостомии (1 – наложение кисетного шва, 2 – введение трубки и затягивание кисета; 3 – фиксация желчного пузыря к брюшной стенке); Б – выполнена фистулохолецистохолангиография)

2)_Лапароскопическая холедохотомия.

Как метод декомпрессии желчных протоков может применяться в случае, когда требуется проведение диагностической лапароскопии с целью дифференциальной диагностики желтухи или диагностики острого воспалительного процесса брюшной полости. В таком случае при выключенном желчном пузыре (непроходимость пузырного протока подтверждена данными операционной холецистохолангиографии) возможна холедохотомия или пункция холедоха с его наружным дренированием.

Рисунок 22– Виды наружного дренирования холедоха: а – по Керу; б – по Керту;

в – по Вишневскому; г – по Холстеду

Хирургические операции, направленные на восстановление проходимости желчных путей.

Эти операции, как правило, выполняются на втором этапе после разрешения механической желтухи и стабилизации состояния больного, либо по жизненным показаниям на высоте желтухи (деструктивный холецистит, осложненный перфорацией и перитонитом, отказ от ЭРХПГ, ЧЧХС, психические заболевания, крупный камень, фиксированный в области шейки, но обтурироваший холедох). Выбор метода операции основывается на результатах дооперационной диагностики и данных интраоперационной ревизии протоков с учетом общего состояния больного. Обычно применяются разнообразные варианты холедохотомии и литоэкстракции при ЖКБ, осложненной холедохолитиазом, а также резекции с наложением билиодигестивных анастомозов при опухолях панкреатобилиарной зоны.

Холедохотомия и литоэктракция.

Может быть выполнена как классическим открытым способом, из минидоступа или видеолапароскопическим методом. Наибольшее распространение при операциях на желчных протоках получили косые разрезы в правом подреберье (по Кохеру, Федорову). Реже применяют верхнесрединный доступ. Вмешательства на желчных протоках у больных с ЖКБ обычно производят после холецистэктомии. Холедохотомия проводится в супрадуоденальном отделе холедоха как можно дистальнее и ниже пузырного протока (при возможности, над конкрементом). Это необходимо для укорочения канала введения инструментов и создания благоприятных условий для формирования анастомоза. Передняя стенка рассекается на протяжении 10–20 мм, далее осуществляется ревизия протока с помощью окончатых щипчиков, ложечек или пинцетов, которыми извлекают конкременты. Также используются баллонные катетеры, особенно для удаления конкрементов, мигрировавших в печеночные протоки. После удаления камней необходимо убедиться в проходимости протоков путем зондирования, операционной холангиографии или холедохоскопии. Операция заканчивается наложением глухого шва холедоха лишь в случае уверенности в удалении всех камней и отсутствии признаков холангита. В остальных случаях рекомендуется осуществлять наружное дренирование. Холедоходуоденостомию или холедохоэнтеростомию применяют при необратимых препятствиях в дистальном отделе общего желчного протока, которые невозможно устранить с помощью эндоскопической папиллосфинктеротомии (протяженный рубцовый стеноз, индуративный панкретит, «неблагоприятное» расположение околососочковых дивертикулов).

Лапароскопическая холедохотомия и литоэкстракция.

Производится при плановых лапароскопических холецистэктомиях у больных ЖКБ, осложненной холедохолитиазом (при отсутствии механической желтухи или ее разрешении малоинвазивными методами). Холедохотомию производят в супрадуоденальной части холедоха. В случаях, когда камни четко контурируются в просвете гепатикохоледоха, холедохотомию производят непосредственно над конкрементом. Протяженность холедохотомического отверстия определяется размерами камней, но составляет не менее 5 мм. В тех случаях, когда холедохотомия выполняется над конкрементом, камни удаляются диссектором или зажимом, или же используется методику «сцежевания» — т.е. выдавливания конкремента с помощью диссектора в холедохотомическое отверстие. После удаления конкрементов производится холедохоскопия, осматриваются дистальные и проксимальные отделы желчевыводящей системы, оценивается состояние слизистой протоков, наличие конкрементов, состояние большого дуоденального соска, его проходимость.

При множественных протоковых камнях мелкого и среднего диаметра, их удаление представляет более сложную задачу. В таких случаях используется несколько методик удаления конкрементов. Наиболее рациональной, является методика удаления мелких конкрементов с помощью катетера Фогарти под контролем холедохоскопа.

Наложение обходных билиодигестивных анастомозов.

Обычно применяются при опухолевых поражениях панкреатодуоденальной зоны либо при протяженных рубцовых сужениях протоков.

При высоких рубцовых стриктурах желчных протоков выполняют сложные реконструктивные операции, направленные на восстановление оттока желчи. Среди них наибольшее распространение получили билиодигестивные соустья на различных уровнях желчных протоков с петлей тонкой кишки, выключенной по Ру (холедохоеюностомия).

При опухолевых поражениях после ликвидации желтухи малоинвазивным способом выполняют радикальное или паллиативное хирургическое вмешательство. Возможность выполнения радикальной операции у таких пациентов отмечается не более чем в 15-20% случаев. Радикальные операции заключаются в резекции зоны, пораженной опухолевым процессом (холедоха, панкреатодуоденальная резекция) с формированием гепатикоеюноанастомоза. Паллиативные операции направлены на создание обходных билиодигесивных соустий. В случае рака головки поджелудочной железы операцией выбора является холецистоэнтеростломия по Микуличу. Условие успешной декомпрессии желчных путей при этой операции — проходимость пузырного протока. При других локализациях опухоли формируют билиодигестивные соустья (гепатикоеюноанастомоз, чем выше, тем лучше) либо применяют один из способов эндопротезирования. Формирование гепатикоеюноанастомоза на выделенной по Ру петле тощей кишки практически исключает рецидив механической желтухи и гнойного холангита в позднем послеоперационном периоде.

АБ

Рисунок 23– А – Холецистодуоденостомия; Б – Холецистоеюностомия

с межкишечным соустьем по Брауну

АБ

Рисунок 24– А – Холедохоеюностомия на выключенной по Ру петле,

Б – Гепатикоеюностомия

Таким образом, тактика лечения механической желтухи заключается в следующем: на первом этапе используют комплексную консервативную терапию и малоинвазивные методы, направленные на ликвидацию холестаза в связи с высоким риском интраоперационных осложнений и летальности при осуществлении оперативных вмешательств на высоте желтухи. При неразрешающейся или нарастающей желтухе декомпрессионные вмешательства необходимо выполнить в срочном порядке в течение 2–3 суток с момента поступления в стационар. При этом используют различные эндоскопические методы (ЭПСТ, литоэкстракцию, назобилиарное дренирование или ЧЧХС). В некоторых случаях (холедохолитиаз) малоинвазивные методы могут привести к полному устранению механической желтухи, а не просто разгрузке билиарного тракта (литоэкстракция при ЭРХПГ, через наружный дренаж).

Если малоинвазивные вмешательства не стали окончательным способом лечения, на втором этапе по мере разрешения желтухи в более благоприятных обстоятельствах проводят хирургическое лечение (окончательное удаление камней, резекцию опухолей, наложение билиодигестивных анастомозов).

По жизненным показаниям могут быть произведены оперативные вмешательства на высоте желтухи, тогда используют традиционные способы восстановления проходимости желчных путей.

Оптимальные схемы (варианты хирургической тактики) лечения механической желтухи при различных заболеваниях

Холедохолитиаз:

• ЭРХПГ – ЭПСТ – литострипсия, литоэкстракция, дренирование – плановая холецистэктомия.

• Реже ЧЧХГ – ЧЧХС – литоэкстракция через наружный дренаж – холецистэктомия.

• При неэффективности и высоком риске осложнений ЭРХПГ (протяженные стриктуры, большие камни): ЧЧХГ – ЧЧХС – разрешение желтухи – лапароскопическое или открытое вмешательство на протоках (литоэкстракция, анастомозы).

Стриктуры протоков:

• ЭРХПГ – бужирование – стентирование (протяженность менее 2 см – ограниченные)

• ЧЧХГ – ЧЧХС – стентирование (протяженность менее 2 см – ограниченные)

• ЧЧХГ – ЧЧХС – наложение анастомоза (протяженность более 2 см – тубулярные)

Воспалительное заболевание с желтухой (панкреатит, холецистит):

• ЭРХПГ – ЭПСТ – дренирование – лечение воспаления

• ЧЧХГ – ЧЧХС – дренирование – лечение воспаления

Опухоль:

• ЭРХПГ – ЭПСТ – стентирование – лечение опухоли

• ЧЧХГ – ЧЧХС – наложение соустья



Источник: studfile.net


Добавить комментарий